"Andre lande misunder os, at vi har skabt en kultur med så stor tryghed, at man åbent kan tale om og lære af utilsigtede hændelser," siger Anders Kühnau, formand for Danske Regioner.
Pludselig kovending: Indberetning af utilsigtede hændelser overlever
For en måneds tid siden fremlagde regeringen et forslag om at afskaffe den nationale pligt for sundhedspersonale til at indberette utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds-database, som dermed skulle nedlægges. Men nu kommer regeringen med en 180 grader vending: Ordningen med at indberette utilsigtede hændelser overlever.
Regeringens lovforslag var en del af en større plan om at skære ned på statens opgaver og spare 1.000 årsværk. Men med en smart manøvre kan ordningen fortsætte, og staten kan stadig hente sine besparelser. En ny aftale mellem Sundhedsministeriet og Danske Regioner betyder nemlig, at ansvaret for utilsigtede hændelser nu flyttes fra staten til regionerne. Med opgaven modtager regionerne dog fem millioner kroner årligt fra 1. maj 2025 og frem.
Det betyder, at Danske Regioner fremover står for at modtage og analysere rapporterne om utilsigtede hændelser samt drive databasen, hvor sundhedspersonale, patienter og pårørende indrapporterer hændelser på tværs af regioner, kommuner, almen praksis og apoteker. Databasen gør det muligt for personalet at se mønstre på tværs af behandlingssteder og lære af hinanden, hvilket er til gavn for patientsikkerheden.
Ramaskrig
Der lød et ramaskrig fra blandt andre Lægeforeningen og Overlægeforeningen, da regeringens lovforslag blev fremlagt for en måned siden. Formand for Lægeforeningen, Camilla Rathcke, understregede, at arbejdet med at forbedre patientsikkerheden gennem læring er en kontinuerlig proces, som sundhedsvæsenet aldrig bliver færdigt med. Udtalelsen kom som reaktion på Sundhedsministeriets forklaring i lovforslaget om, at den eksisterende læringskultur er solidt forankret i sundhedsvæsenet, og at der derfor ikke længere ville være behov for en national indberetningsordning.
Også Beth Lilja, tidligere direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, kritiserede i et debatindlæg i Sundhedspolitisk Tidsskrift regeringens forslag:
"I forbindelse med regeringens finanslovsforslag ønsker regeringen nu at nedlægge hele patientsikkerhedsrapporteringe
Overtager 1. maj 2025
Med aftalen vil Danske Regioner fra 1. maj 2025 videreføre databasen for utilsigtede hændelser (UTH), der hidtil er blevet drevet af Styrelsen for Patientsikkerhed.
"Det er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed, at personalet fortsat kan være trygge ved at indrapportere sanktionsfrit. Andre lande misunder os, at vi har skabt en kultur med så stor tryghed, at man åbent kan tale om og lære af utilsigtede hændelser. Det udvikler og løfter kvaliteten og sikkerheden i vores sundhedsvæsen. Derfor er jeg meget tilfreds med den nye aftale, der sikrer videreførelse af den unikke danske ordning," siger Anders Kühnau, formand for Danske Regioner, i en pressemeddelelse.
Også formand for Lægeforeningen, Camilla Ratchke, er tilfreds.
"Godt nyt for læringen i sundhedsvæsenet og dermed for patientsikkerheden. Der er plads til forbedringer af systemet, og det skal der tages fat på, men en lukning ville være et alvorligt tilbageslag," siger hun.
Harun Demirtas, 1. næstforperson i Dansk Sygeplejeråd, synes, at det er en "stor sejr", at UTH-ordningen nu overlever:
"Vi er enormt glade for, at det nu ser ud til, at databasen for utilsigtede hændelser får lov til at overleve. Databasen har uden tvivl været med til, at sygeplejersker og andet sundhedspersonale har kunnet lære af de fejl, som uundgåeligt opstår i et travlt sundhedsvæsen. Dermed har vi også kunnet forebygge, at lignende fejl opstår i fremtiden," siger han og fortsætter:
"Det er meget positivt, at Danske Regioner har meldt sig på banen til at drive UTH-systemet fremadrettet. Det er dog afgørende, at også kommunerne og kommunale sygeplejersker tages med om bord i den videre udvikling, da der også her er et behov for en fortsat udvikling og fokus på at lære af utilsigtede hændelser. Det er afgørende, at ordningen også fremadrettet bygger på samme anonymitet som i dag, så sundhedspersonale trygt og sanktionsfrit kan indberette de fejl, der opstår, og dermed bidrage til at skabe et endnu bedre sundhedsvæsen."
Ordningen om at skulle rapportere utilsigtede hændelser begyndte 1. januar 2004, og i 2009-2010 blev den udvidet til også at gælde den kommunale sundhedssektor, det præhospitale område og apoteker. Derudover fik patienter og pårørende mulighed for at indrapportere hændelser.
Nu vil Sundhedsministeriet sammen med Danske Regioner skabe en ny ramme for, hvordan rapporteringen skal foregå, herunder reglerne for, hvem der skal indrapportere.
Fakta om utilsigtede hændelser
Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad.
Sundhedspersoner har pligt til at rapportere UTH’er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 2023 blev der indsendt næsten 410.000 UTH til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Kilde: Sundhedsministeriet
Relaterede artikler
Regeringen har fremlagt et forslag om at afskaffe den nationale pligt for sundhedspersonale til at
Debat
Beth Lilja
Fhv. medstifter af og direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Fhv. l