"Vi er nødt til at undersøge, hvilken anden videnskabelig dokumentation, der findes på området – og så på baggrund af den samlede mængde evidens tage stilling til, om der er grundlag for revurdering. Når det er sagt, så er forskellen i effekt i forhold til registreringsstudiet unægtelig bemærkelsesværdig,” siger Jørgen Schøler Kristensen.
Medicinrådsformand om nyt studie: Det er mildest talt overraskende – endog meget overraskende – det kommer vi til at diskutere
Nye data viser, at patienter med knoglemarvskræft tilsyneladende ikke har gavn af vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid, efter de har gennemgået en intensiv kemobehandling og fået en transplantation med deres egne stamceller (HDM-ASCT). Det er meget overraskende data, som vi kommer til at diskutere på et kommende rådsmøde med henblik på at vurdere, om vi skal sætte gang i en revurdering af anbefalingen, siger Medicinrådets formand.
De data, der har fået Medicinrådet til at genoverveje status for behandling med lenalidomid-vedligeholdelse, stammer fra et dansk real world-studie, der har undersøgt effekten af behandlingen blandt samtlige 364 danske patienter med knoglemarvskræft (myelomatose), som modtog lenalidomid-vedligeholdelse efter, at behandlingen blev indført som standard i juni 2019 og frem til marts 2020. Patienterne blev fulgt til og med juni 2023, og data fra studiet viser meget tydeligt, at patienterne ingen gavn havde af at blive behandlet med lenalidomid efter HDM-ASCT.
Undersøgelsen kunne ikke vise, at lenalidomid forlængede tiden uden sygdomsforværring eller øgede den samlede overlevelsesrate. Disse overraskende resultater har skabt tvivl om, hvorvidt lenalidomid faktisk hjælper patienterne i den virkelige verden.
Læs artiklen om det danske real world-studie og lægernes overvejelser:
De nye data har, som nævnt, også fået Medicinrådet til at spærre øjnene op – og det i en sådan grad, at rådet kommer til at diskutere, hvilke implikationer data bør få på et af de kommende rådsmøder.
”Vores fornemmeste opgave er at sikre, at danske patienter har værdi af de behandlinger, vi anbefaler. De nye data sender et klart signal om, at effekten af lenalidomid-vedligeholdelse er meget lille – eller slet ikke eksisterende – i en dansk real world-population. Det er tankevækkende, og vi kommer til at diskutere, om vi skal sætte gang i en revurdering af sagen,” siger Medicinrådets formand Jørgen Schøler Kristensen.
Da Medicinrådet tilbage i juni 2019 anbefalede lenalidomid-vedligeholdelse som mulig standard efter HDM-ASCT, var rådets anbefaling fortrinsvis baseret på data fra fase III-studiet CALGB, der viste, at behandlingen forlængede patienternes mediane overlevelse (OS) med godt to år sammenlignet med placebo.
Brug for mere dokumentation
Jørgen Schøler Kristensen kan ikke for nuværende sige, om diskussionerne i Medicinrådet vil føre til, at sagen kommer til at blive taget op til revision.
”Studiet er velgennemført og lige efter bogen. Det er virkelig godt fagligt arbejde, som vi i rådet sætter stor pris på, at hæmatologerne har taget sig tid til at udføre og publicere. Men det er ét studie. Vi er nødt til at undersøge, hvilken anden videnskabelig dokumentation, der findes på området – og så på baggrund af den samlede mængde evidens tage stilling til, om der er grundlag for revurdering. Når det er sagt, så er forskellen i effekt i forhold til registreringsstudiet unægtelig bemærkelsesværdig,” siger han.
”Vi kommer til at diskutere, om vi på baggrund af den foreliggende evidens kan være sikre på, at patienterne opnår den forventede effekt. Økonomi er ikke længere en faktor her, da lenalidomid er gået af patent. Medicinrådet antog på anbefalingstidspunktet i 2019, at der ville være cirka 120 patienter om året, og at et behandlingsforløb baseret på den daværende AIP-pris ville koste omkring 1,3 millioner kroner,” siger han.
AIP står for "Apotekernes Indkøbspris" og er den pris, som apotekerne betaler for et lægemiddel, når de køber det fra grossisten. AIP bruges ofte i sundhedsvæsenet til at beregne omkostningerne ved medicinbehandling, da den afspejler den faktiske indkøbsomkostning for apoteket, før de sælger medicinen videre til patienterne. AIP inkluderer ikke eventuelle rabatter eller tilskud, som kan påvirke den endelige pris.
Kan blive historisk
I fald Medicinrådet når frem til, at der er tilstrækkelig dokumentation, der peger i retning af, at sagen bør gå om, vil det være første gang i rådets historie, at en sag revurderes som følge af, at der kommet danske real world-data til.
Der har tidligere været enkeltstående eksempler på, at en behandling er blevet trukket tilbage efter at være blevet anbefalet, men det har været af andre grunde. For eksempel meldte Medicinrådet i maj 2018 ud, at regionerne skulle se bort fra den tidligere KRIS-anbefaling for lægemidlet Cyramza (ramucirumab) som standardbehandling til adenokarcinom i den gastroesofageale overgang (GEJ), fordi betingelserne for anbefalingen ikke længere var opfyldt. Et andet og nyere eksempel er brystkræftmidlet Tukysa (tucatinib). I dette tilfælde trak rådet anbefalingen tilbage på grund af en prisstigning (senere valgte rådet igen at anbefale tucatinib, da firmaet sænkede prisen).
Overraskende resultater
Det danske real world-studie har kigget på, hvordan patienter med myelomatose, som blev behandlet med lenalidomid for at vedligeholde deres helbred, klarede sig sammenlignet med tidligere patienter, der ikke havde fået denne behandling. Forskerne har hverken kunnet dokumentere en effekt på den periode, patienterne lever uden sygdomsforværring, eller på den samlede overlevelsestid.
”Normalt vil man forvente, at en sammenligning med en historisk kontrolgruppe vil resultere i, at den positive effekt af den behandling, man undersøger, vil fremstå overdimensioneret, fordi der generelt set vil være sket positive behandlingsfremskridt for patientgruppen i de år, der er gået. Men det ser vi ikke her. Det er mildest talt overraskende – endog meget overraskende,” siger Jørgen Schøler Kristensen.
Data viser videre, at mere end halvdelen af patienterne i lenalidomid-gruppen ophørte med behandlingen, og cirka en tredjedel af patienterne afbrød behandlingen i løbet af det første år. For de fleste vedkommende var årsagen til ophøret bivirkninger.
”Det tegner et billede af, at bivirkningerne har været underrapporterede i registreringsstudiet. Eksempelvis viser CALGB-studiet, at fem procent af patienterne afbrød behandling på grund af fatigue. I det danske real world-datasæt ligger det tal på over 30 procent. Det siger noget om, hvor toksisk denne her behandling er; der skal meget til, at en patient afbryder en behandling, som på papiret kunne give patienten to års frihed fra en alvorlig kræftsygdom,” siger Jørgen Schøler Kristensen.
En større diskussion
Det nye danske studie tydeliggør ifølge Jørgen Schøler Kristensen, hvor essentielt det er med en systematisk opsamling af real world-data efter indførslen af nye standardbehandlinger.
”De danske real world-data illustrerer med al tydelighed, at de kliniske studier, vi præsenteres for, er designet til at optimere mulighederne for et maksimalt positivt outcome. Det er en større diskussion. Men det må jo nok siges at være et vilkår, at gevinsterne af en behandling ikke er lige så tydelige i real world, som de er i de kliniske studier. Det betyder, at der altid vil være usikkerhed om effekten, når vi anbefaler nye behandlinger – og derfor er vi nødt til at sikre os, at der bliver fulgt op på effekten,” siger han.
”Vi ser også et stort behov for livskvalitetsdata, som jo ikke findes her. Men at halvdelen ophører med behandlingen grundet betydende bivirkninger, det er alarmerende.”
Da Medicinrådet i juni 2019 anbefalede lenalidomid-vedligeholdelse anmodede rådet Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG) om at indsamle data i Dansk Myelomatose Database og følge brugen og effekten af behandlingen. Rådet havde tidligere afvist behandlingen med henvisning til usikkerhed om effekten og med reference til den (dengang) høje pris. Det var én af de første gange, at Medicinrådet efterspurgte systematisk dataopsamling. Siden har rådet anmodet om det i 29 tilfælde – og måske bør det indføres som en standard opfordring i alle anbefalinger fremadrettet, siger Jørgen Schøler Kristensen.
”Tendensen er, at nye behandlinger til stadighed godkendes hurtigere og på baggrund af færre data. Og det skærper vigtigheden af at få afklaret den reelle værdi af behandlingerne, når de gives i praksis. Vi er nok ved at være dér, hvor vores holdning er, at man i et gennemdigitaliseret land som Danmark burde være i stand til at dokumentere brugen og effekten af alle de behandlinger, der indføres som standard, herunder også om patienterne finder, at deres livskvalitet er bedret.”
”Vi er meget bevidste om, at vi ikke kan trække et krav om supplerende dataopsamling ned over hovedet på klinikerne, som i forvejen løber hurtigt. Derfor vil det kræve, at der afsættes ressourcer og stilles systemer til rådighed. Det skal gøres enkelt for klinikerne – for vi skylder patienterne at vide, om de reelt får den effekt af behandlingerne, som de stilles i udsigt."
Jørgen Schøler Kristensen bekræfter, at man i Medicinrådet og i andre instanser i sundhedsvæsenet arbejder på at skabe rammer for at sikre systematisk dataopsamling.