”Vi ser flere og flere patienter, hvor det er muligt at identificere et relevant target, men hvor vi efterfølgende må erfare, at vi ikke kan tilbyde patienterne den behandling, de ellers potentielt ville have haft stor gavn af. Det er virkelig uheldigt. Det ødelægger delvist konceptet med præcisionsmedicin. Der er jo ingen grund til at kaste en masse penge efter genomisk profilering, hvis vi ikke kan behandle efter de svar, vi får,” siger Morten Ladekarl.
Kræftpatienter kan leve langt længere med skræddersyet medicin – men de fleste får aldrig chancen
Patienter med uhelbredelig kræft lever i gennemsnit 2,6 gange længere, når de får præcisionsmedicin, viser de første overlevelsesdata fra præcisionsmedicin-projekt i Aalborg. Men ifølge professor Morten Ladekarl kan regionale begrænsninger og manglende national godkendelse af målrettet medicin til sjældne kræftformer gøre det svært at tilbyde præcisionsmedicin til danske patienter i fremtiden.
De første resultater fra et forskningsprojekt (Proseq Cancer-studiet) på Aalborg Universitetshospital tyder på, at patienter med fremskreden kræft kan leve markant længere, hvis de får en skræddersyet behandling baseret på en genetisk analyse af deres kræftknude. Hos næsten halvdelen af de patienter, der fik denne målrettede behandling, var effekten tydelig, og de levede i gennemsnit 2,6 gange længere end patienter, der ikke fik samme behandling.
Men tallene afslører også en mere bekymrende side af historien. To tredjedele af de patienter, hvis tumor havde en genetisk forandring, der kunne behandles med målrettet medicin, modtog ikke den anbefalede behandling. For omkring hver femte patient skyldtes det, at medicinen ikke var tilgængelig i Danmark. Siden data blev opgjort, er situationen kun forværret, siger professor og overlæge Morten Ladekarl fra Onkologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, der leder studiet.
”Vi ser flere og flere patienter, hvor det er muligt at identificere et relevant target, men hvor vi efterfølgende må erfare, at vi ikke kan tilbyde patienterne den behandling, de ellers potentielt ville have haft stor gavn af. Det er virkelig uheldigt. Det ødelægger delvist konceptet med præcisionsmedicin. Der er jo ingen grund til at kaste en masse penge efter genomisk profilering, hvis vi ikke kan behandle efter de svar, vi får.”
”I yderste konsekvens risikerer vi, at de initiativer, der blandt andet er sat i værk i regi af Nationalt Genom Center, ender som rene forskningsprojekter uden relevans for vores arbejde i klinikken. Det er et meget lavt udbytte af de meget store investeringer.”
I efteråret sidste år udgav Medicinske Tidsskrifter et trykt magasin henvendt til onkologer og hæmatologer, og heri indgik en artikel, der diskuterede fremtiden for helgenomsekventering i Danmark. I artiklen fremsatte Marianne Ingerslev Holt, overlæge i klinisk onkologi og personlig medicin ved Vejle Sygehus, en holdning, der lægger sig direkte i forlængelse af Morten Ladekarls.
”Det dur ikke, at vi laver alle de her undersøgelser – som jo ikke er billige – for så at måtte ende med at sige til patienterne, at de ikke kan få den behandling, vi kan se, at de potentielt kunne have gavn af,” sagde hun.
En tikkende bombe
Studiet fra Aalborg viser, at tre gange så mange kræftpatienter fik målrettet medicin i løbet af undersøgelsesperioden. Andelen steg fra otte procent i 2020 til 22 procent i 2023. Ifølge Morten Ladekarl skyldes stigningen især, at Onkologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital i januar 2022 blev en del af den nationale Protarget-undersøgelse. Det gav mulighed for at bruge visse typer målrettet kræftmedicin, som normalt er godkendt til bestemte kræftformer, til patienter med andre kræftsygdomme i fremskredne stadier, hvis de ikke længere har andre behandlingsmuligheder.
”Siden 2023 er den positive udvikling imidlertid vendt. Vi har blandt andet fået meget færre stoffer til rådighed i Protarget – og det til trods for, at der udvikles mere og mere målrettet medicin. Dén udvikling er en bombe under hele konceptet med præcisionsmedicin i Danmark,” siger han.
Morten Ladekarl erfarer, at der er flere grunde til, at behandlingsmulighederne er blevet færre de senere år.
”En betydelig del af de kræftbehandlinger, som udvikles for tiden, er målrettet små patientgrupper, hvorfor evidensen ofte er lav og prisen høj. Det er sjældent, at disse behandlinger bliver anbefalet af Medicinrådet, så hvis vi skal bruge dem til patienterne, er vi nødt til at ansøge de regionale lægemiddelkomitéer. Vi oplever, at regionerne er blevet mere restriktive i forhold til at give tilladelse til at behandle enkeltpatienter med ikke-anbefalet medicin, hvis den medicin, der ansøges om er meget dyr,” siger han.
”Det er også mit indtryk, at industrien har fået mindre interesse i at bidrage til tværdiagnose-protokoller. Det er sandsynligvis, fordi det er svært at få registreret lægemidler på den baggrund,”
Et bureaukratisk cirkus
Early access-programmer (tidlig adgang) giver patienter mulighed for at få en ny medicin, før den er officielt godkendt, hvis der er stærke indikationer på, at den virker, og der ikke findes andre behandlingsmuligheder. Dette kræver typisk, at lægemidlet er i de sene faser af kliniske forsøg.
Compassionate use-programmer (medlidenhedsbrug) giver patienter med livstruende sygdomme adgang til medicin, som endnu ikke er godkendt til deres sygdom. Det sker ofte, hvis de har udtømt alle godkendte behandling-smuligheder, og lægen vurderer, at medicinen potentielt kan gavne dem.
Hvordan oplever du mulighederne for at få adgang til ikke-anbefalet medicin via for eksempel early access – og compassionate use-programmer?
”Det er et kæmpe bureaukratisk cirkus. Og det bliver værre og værre. Det gælder både muligheden for at få adgang via compassionate use-programmer og gennem de regionale lægemiddelkomitéer. Som læger skal vi bruge rigtig meget administrationstid på at få godkendt hver enkelt ansøgning – og ofte med det resultat, at vi ender med at få afslag. Vi har brug for udvidet tilgængelighed til ny medicin for patienter med uhelbredelig kræft, hvis præcisionsmedicin-konceptet skal have gang på jord,” siger Morten Ladekarl.
Hvad mener du, at der skal til for, at patienter med uhelbredelig kræft i højere grad kan få adgang til målrettet medicin, som ikke er anbefalet som standardbehandling herhjemme?
”Ideelt set skulle der skabes en national tilgængelighed uafhængig af den enkelte regions særinteresser og økonomi. I dag varierer mulighederne en del fra region til region. Regioner, som har en fase 1-enhed, og som har en bredere palet af protokollerede tilbud, har bedre mulighed for at tilbyde kræftpatienter eksperimentel medicin. Vi oplever ikke sjældent, at man i én region kan få ja til at ibrugtage ikke-anbefalet medicin, mens man i en anden får nej til samme behandling. Det er stærkt ubehageligt og uholdbart,” siger Morten Ladekarl.
”Jeg vil gerne understrege, at vi har et godt samarbejde på tværs af kræftafdelingerne med mulighed for at henvise til protokolleret behandling i andre regioner. Men vi oplever i tiltagende grad administrative forhindringer, når patienter skal behandles uden for deres hjemmeregion – hvis det for eksempel skal foregå i en protokol, der ikke er firmasponsoreret.”
Medicinske Tidsskrifter har tidligere skrevet om forholdene i de regionale lægemiddelkomitéer. Blandt andet i en artikel fra marts 2023, som beskrev, at der var store regionale forskelle på, hvor ofte læger fik afslag fra komitéerne, når de søgte om at få lov til at anvende kræftmedicin, som ikke var vurderet eller som var blevet afvist af Medicinrådet. I udvalgte regioner blev hver anden ansøgning mødt med et afslag.
Der er store regionale forskelle på, hvor ofte læger får afslag, når de ønsker at anvende kræftmed
Danske patienters adgang til ikke-anbefalet medicin har ydermere været debatteret på to webinarer med titlen ’Fungerer det 7. princip i praksis? (del 1 og 2), der blev afholdt og behandlet journalistisk af Medicinske Tidsskrifter i foråret 2024.
Statskroner til ny medicin
Morten Ladekarl sad indtil for nylig som medlem af Sundhedsstyrelsens rådgivende panel for eksperimentel behandling, som vejleder hospitalslæger om eksperimentel terapi til patienter med livstruende sygdomme, når mulighederne for etableret behandling er udtømte. Det har eksisteret i mere end 20 år.
I panelets første levetid blev der nedsat en pulje til introduktion af nye kræftbehandlinger i Danmark bevilget af Folketinget, og et udvalg under Sundhedsstyrelsen havde ansvar for at fordele og administrere behandlingerne. Målet var, at de ekstra ressourcer skulle bidrage til at indhente en del af det store efterslæb, den danske kræftbehandling led under dengang. Det var en fast pulje, som dækkede udgifter til medicin og etablering af nye behandlinger på kræftafdelingerne
”Det var udelukkende videnskabelig dokumentation, som dikterede, om patienterne skulle havde adgang til en bestemt behandling. Jeg ser det som en oplagt mulighed at genoplive ordningen for at sikre adgang til præcisionsmedicin: En separat statslig pulje, hvor ressourcerne følger patienten samt et lægefagligt bedømmelsesudvalg, der vurderer indikationen for behandling af den enkelte patient. Det vil kunne skabe adgang til nye behandlinger på tværs af landet uden, at det berører den eksisterende behandlingskvalitet på kræftområdet,” siger Morten Ladekarl.
Hvem mener du sidder med ansvaret for, at danske kræftpatienter ikke får fuldt udbytte af præcisionsmedicin?
”Det er nemt at pege på Medicinrådet og klandre det for at give afslag på ny kræftmedicin. Men det arbejder under et politisk mandat, og der er også andre aspekter. Vi har firmaer, der prissætter medicinen meget højt til trods for lav evidens og få patienter i studierne. Og så er der hele den regionale håndtering af situationen, som er en følge af stramme sygehusbudgetter” siger Morten Ladekarl.
Et proof-of-concept
Proseq Cancer-studiet har fulgt 196 patienter med kræft i et sent stadie fra 2020 til 2023. Hos disse patienter blev der foretaget en detaljeret genetisk analyse af kræftsvulsten for at undersøge, om de havde genetiske forandringer, som kunne behandles med målrettet medicin. Resultaterne blev derefter vurderet af et nationalt ekspertpanel, der tog stilling til, om patienterne kunne få gavn af en sådan behandling.
Hos 42 procent af patienterne (82 personer) fandt forskerne en genetisk forandring, der kunne behandles med målrettet medicin. Det var især tilfældet hos patienter med lungekræft. Men kun en tredjedel af dem, 30 patienter, endte faktisk med at få den målrettede behandling. De øvrige to tredjedele fik den ikke.
Den hyppigste årsag var, at patientens helbred forværredes, mens analysen stod på, eller at patienten døde i mellemtiden (27 personer). Det tager typisk omkring en måned fra den genetiske analyse er færdig, til patientens sag bliver vurderet af ekspertpanelet. Andre årsager til, at behandlingen ikke blev givet, var, at patienten tidligere havde fået en lignende behandling (11 personer), eller at medicinen ikke var tilgængelig i Danmark (10 personer).
Blandt dem, der modtog den målrettede behandling, oplevede 44 procent en gavnlig effekt. Behandlingen varede i gennemsnit tre og en halv måned. Patienter, der fik målrettet behandling, levede i gennemsnit 15 måneder efter, at behandlingen blev sat i gang. Til sammenligning var den gennemsnitlige overlevelse fem måneder for dem, hvor der ikke blev fundet en relevant genetisk forandring, og seks måneder for dem, hvor den anbefalede behandling ikke blev givet.
Ud over målrettet behandling havde patienter med få spredninger af sygdommen samt en bestemt type kræft (adenokarcinom) bedre overlevelse. Derimod var visse genetiske mutationer i RTK/RAS-signalvejen forbundet med en dårligere prognose.
”Det er ikke et randomiseret studie, og derfor kan vi ikke konkludere noget med sikkerhed. Med det sagt, så tyder alt på, at vi forlænger senstadie kræftpatienters levetid ved at behandle dem med targeteret medicin – endog ret markant,” siger Morten Ladekarl.
”Det er et proof-of-concept-studie, hvor jeg mener, at vi godt kan tillade os at konkludere, at det går de uhelbredeligt syge kræftpatienter bedre, hvis de behandles efter et præcisionsmedicin-koncept. Det kan lade sig gøre, og det er til gavn for en mindre – men tiltagende – del af patienterne, hvis den anbefalede medicin er til rådighed.
Proseq Cancer-studiet er publiceret i tidsskriftet ESMO Open vol. 10(1) i år.
Artiklen er en lettere omskrevet udgave af artiklen "Personlig medicin virker – men ofte kan danske kræftpatienter ikke få adgang til behandlingerne" på Onkologisk Tidsskrift