Fredberg: Regionsrådet manipulerer bevidst med data i Silkeborgsagen

Uenige fagfæller

På Regionshospitalet Silkeborg tilbød man i perioden 2015 til 2020 – som det første sted i landet – at personer med vage symptomer på lungekræft kunne henvises til udredning med lavdosis CT (LDCT) i stedet for røntgen af lungerne. Begrundelsen lød, at LDCT var en langt mere præcis metode end røntgenundersøgelse, der overser hver fjerde tilfælde af lungekræft. Silkeborg-modellen fik støtte fra især forskere på Forskningsenheden for Almen Praksis (FAP) ved Aarhus Universitet, fra de praktiserende lægers formand i Region Midt og fra Kræftens Bekæmpelse.

Sundhedsstyrelsen og Dansk Lunge Cancer Gruppe vurderede imidlertid, at der ikke var god evidens for LDCT. Og i foråret 2020 blev ordningen stoppet, og Ulrich Fredberg blev fyret, blandt andet med den begrundelse, at den nye praksis havde skabt en brist i patientsikkerheden. Det har et enigt regionsråd senere dog afvist. Sagen er sidenhen blevet flittigt omtalt som LDCT-sagen eller Silkeborg-sagen, og Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Onkologisk Tidsskrift har i stort omfang bidraget til dækningen.

Tenderer manipulation

Foranlediget af de nye opgørelser fra DLCR retter Ulrich Fredberg i februar i år skriftlig henvendelse til Regionsrådet i Region Midtjylland. Han beder blandt andet regionsformanden redegøre for, hvad Region Midtjylland mener, ”er forklaring på, at de unikke stadiefordelinger opnået i Silkeborg var sammenfaldende med indførelse af tilbuddet om lavdosis CT i stedet for røntgen af lungerne, og faldet til landsgennemsnittet var sammenfaldende med ordningen stoppede?”

Anders Kühnau vender tilbage med svar på henvendelsen i midten af marts, hvor han blandt andet skriver, at der ”ikke er en stigning i det absolutte antal lungekræfttilfælde i sene stadier fra Regionshospitalet Silkeborg”.

Det er, ifølge Ulrich Fredberg, en faglig fejlslutning, som tenderer manipulation.

”Siden man stoppede med at bruge lavdosis CT i Silkeborg, er antallet af henvisninger faldet med cirka en tredjedel, da praktiserende læger uden for optageområdet ikke længere henviser til Silkeborg. Man diagnosticerede det samme antal patienter med lungekræft i de sene stadier i 2021, som man gjorde i perioden, hvor der blev anvendt lavdosis CT i Silkeborg. Men patientgrundlaget i 2021 var markant lavere, hvorfor den procentvise andel af patienter med senstadie-sygdom på diagnosetidspunktet tilsvarende var markant højere,” siger Ulrich Fredberg.

”Det udelader Anders Kühnau at nævne i sit svar. Det giver ikke mening at tale om ’absolutte tal’, når henvisningsmønsteret har ændret sig så dramatisk, som det har. Det relevante er den samlede relative stadiefordeling. Anders Kühnaus svar tenderer i min optik manipulation.”

Fagligt kritiserbar fremstilling

Parallelt med udrulningen af LDCT-tilbuddet i Silkeborg steg antallet af henvisninger fra praksislæger uden for Silkeborgs optageområde. Cirka en tredjedel af henvisningerne kom således fra læger uden for optageområdet, oplyser Ulrich Fredberg. Det nye henvisningsmønster medførte en stigning i antallet af nydiagnosticerede lungekræfttilfælde i Silkeborg i alle stadier, men procentvis vedblev niveauet af senstadie-sygdom på diagnosetidspunktet at holde sig langt under landsgennemsnittet.

Da tilbuddet blev lukket ned i foråret 2020 faldt antallet af henvisninger med cirka en tredjedel, i og med at praktiserende læger uden for optageområdet stoppede med at henvise patienter.

I et skriftligt svar til Anders Kühnau opsummerer Ulrich Fredberg udviklingen på følgende vis: Trods dette store fald i antallet af udredninger steg antallet af lungekræfttilfælde i de sene stadier, og den procentvise andel af nydiagnosticerede lungekræfttilfælde i det seneste stadie – hvor næsten ingen overlever – steg alarmerende fra cirka 25 procent til cirka 45 procent. Disse tal fremgår ligeledes af Dansk Lungecancer Gruppes årsrapporter. ”Jeg må derfor desværre konstatere, at de medarbejdere, der har fremskaffet de tal, du bruger, har bearbejdet og præsenteret dem på en useriøs og fagligt kritiserbar måde,” skriver Ulrich Fredberg i sit svar.

Forhenværende professor i almen medicin ved Aarhus Universitet, Frede Olesen, svarer i en mail til Onkologisk Tidsskrift, at han mener, at Ulrich Fredberg har en pointe.

”Jeg synes, at data er så besynderlige, at de bør undergå en uvildig vurdering,” skriver Frede Olesen og fortsætter:

”Problemet er, at HVIS Ulrich (Fredberg red.) har ret, og HVIS regionen på grund af gammelt nag og fnidder vælger bortforklaringer, kan det betyde, at vi overser nogle dramatiske muligheder for forbedringer i prognose for en meget dødelig kræftform(…). Jeg er derfor personligt dybt forarget og skuffet over den tildækkende og lemfældige måde man behandler sagen på.”

Onkologisk Tidsskrift har rettet henvendelse til Anders Kühnau og bedt ham svare på kritikken. Det har han takket nej til, da han som regionsrådsformand ikke ønsker at indgå i en lægefaglig debat.

Udredning med fulddosis CT

I sit svar til Ulrich Fredberg skriver Anders Kühnau videre, at ”endelig skal det understreges, at det hele tiden har været hensigten, at patienterne, hvor lungekræft ikke kan udelukkes, skal udredes med fulddosis-CT i stedet for lavdosis-CT. En undersøgelse, som også vil finde de tidligere stadier af lungekræft.”

Og videre: ”Derfor vil jeg afslutningsvis gentage til mit svar til dig fra september 2022 omhandlende samme emne. Sundhedsstyrelsen har flere gange – dels i februar 2020 og senest 17. august 2022, gjort det klart, at lavdosis-CT ikke er en tilstrækkelig undersøgelse, hvis man vil have afklaret, om patienten har lungekræft. På den baggrund vurderer jeg, at det én gang for alle er slået fast, at vi gjorde det rigtige, da vi stoppede tilbuddet om lavdosis CT til patienter med symptomer fra lungerne, hvor kræft ikke kan udelukkes som en mulighed”.

Også her stejler Ulrich Fredberg over Anders Kühnaus besvarelse og kalder den ’faktuelt forkert’, da der stadig i høj grad henvises til røntgen ved mistanke om lungekræft i det såkaldt tredje spor.

”I dag er der ingen i det danske sundhedsvæsen, der længere mener, at alle personer, hvor der er den mindste mistanke om lungekræft, bør udredes med fulddosis CT. For i så fald skulle for eksempel en ung håndboldspiller med ondt i skulderen også henvises i fulddosis CT. Det giver jo ingen mening – det har formanden for Dansk Lunge Cancer Gruppe jo også selv været ude og proklamere,” siger Ulrich Fredberg.

Han henviser til, at formanden for Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG), Torben Riis Rasmussen, i efteråret 2020 pointerede, at det ikke er alle mistanker, der skal føre til en henvisning til fulddosis CT-scanning med kontrast af brystkassen. Hermed tilbageviste formanden en udtalelse fra DLCG fra 2019, hvori gruppen hævdede, at der ved mindste mistanke om lungekræft skulle henvises til fulddosis CT. DLCG’s daværende udlægning af pakkeforløbet for lungekræft var blandt andet medvirkende til, at Ulrich Fredberg blev fyret fra sin stilling som ledende overlæge ved Diagnostisk Center Silkeborg med begrundelsen, at han ikke fulgte pakkeforløbet sådan, som det blev udlagt af DLCG.

I kølvandet på Torben Riis Rasmussens tilbagevisning af DLCG’s udlægning af pakkeforløbet udtalte Frede Olesen i en artikel i Onkologisk Tidsskrift, at ”nu er der endelig kommet klinisk fornuft ind i sagen igen. Dermed falder hele grundlaget for Silkeborgkonflikten væk. Nu er det endegyldigt slået fast, at der ikke har været et sikkerhedsproblem i Silkeborg under Fredbergs ledelse”.

Konklusion svær at sluge

I begyndelsen af juni 2021 lå en rapport med titlen ’Analyse af tidlige stadier af lungekræft på Regionshospitalet Silkeborg’ færdig. Rapporten optrådte på dagsordenen for regionsrådsmødet i Region Midtjylland d. 7. juni 2021, og konklusionerne blev behandlet på det efterfølgende møde i regionsrådet d. 23. juni. I rapporten konkluderes det, at ”Den øgede adgang til LDCT (lavdosis CT-skanning) for patienter (i Silkeborg), der henvises fra almen praksis, og den generelt øgede CT-aktivitet i hospitalsregi resulterede i en stigning i antallet af stadie I lungecancer.”

Anders Kühnau og Ulrich Fredberg korresponderer om rapporten, da Ulrich Fredberg spørger til dens indhold i sin henvendelse til regionsrådsformanden i februar. Anders Kühnau fremhæver i sit svar, at det fremgår af rapporten, at ”at hovedparten af de patienter, der er diagnosticeret med lungekræft i tidligt stadie, ikke er henvist fra praktiserende læge til lavdosis-CT. De har enten været henvist fra andre hospitalsafdelinger til lavdosis-CT på anden mistanke end lungekræft, der er således tale om et bifund, eller de har været henvist til anden undersøgelse fra den praktiserende læge, og herefter har hospitalet vurderet, at der var behov for yderligere undersøgelse med lavdosis-CT”.

Ulrich Fredberg mener, at kommunikationen om ’hovedfund’ og ’bifund’ reelt er ligegyldig, da en tumor reagerer ens uafhængig af, om den kaldes for det ene eller det andet. ”Det er dog værd at bemærke, at i alle tilfælde havde henvisende læge lungekræft med i sine overvejelser som én blandt flere mulige diagnoser, hvilket var kravet for at kunne henvise til LDCT i stedet for røntgen. At tale om hovedfund og bifund i det 3. diagnostiske spor er derfor meningsløst,” skriver han.

”Rapportens hovedkonklusion er tydeligvis svær for regionsrådsformanden at sluge, og derfor begynder de at pege på forskellige mindre pointer i rapporten for at sløre det faktum, at man fandt flere tilfælde af lungekræft i de tidlige stadier ved at gøre brug af lavdosis CT,” siger Ulrich Fredberg og fortsætter:

”Rapporten kunne have udgjort et endeligt punktum i sagen, hvis regionen havde brugt den som afsæt til at erkende, at man tog fejl, da man valgte at sætte en stopper for brug af lavdosis CT. Men sådan gik det ikke. I min optik handler det om stolthed og en manglende evne til at erkende fejl. Det er ikke rimeligt over for de patienter. Det har med overvejende sandsynlighed kostet menneskeliv – og gør det stadig. Personer med mistanke om lungekræft bliver nu igen udredt med røntgen, da der hverken er kapacitet og ressourcer til at sende dem til udredning med højdosis CT. Og røntgen forsinker som bekendt diagnosen.”

Bliver ved at presse på

I sit svar til Anders Kühnau slutter Ulrich Fredberg af med at spørge ind til den CT-praksis, der gøres brug af i Region Midtjylland. Her anvender man såkaldt tre scan-faser til fulddosis CT af lunger og øvre mave, som er associeret med en højere stråledosis. I de resterende regioner bruger man primært én scan-fase. Ifølge Sundhedsstyrelsen er det den enkelte regions ansvar at foretage en faglig vurdering og på baggrund heraf tilrettelægge regionens udredningsprogram i henhold til strålebeskyttelsesloven.

Ulrich Fredberg efterspørger den vurdering, der ligger til grund for Region Midtjyllands valg af tre scan-faser. Ydermere spørger han, om man i regionen finder, at det er ”fornuftigt at anvende kontrastforstærket fulddosis CT-skanning af lunger og øvre mave (i det 3. diagnostiske spor), når der fremkaldes flere strålingsudløste kræfttilfælde, end der diagnosticeres ekstra i forhold til at anvende lavdosis CT-skanning, der kun anvender 1/6 radiograftid, halverer antallet af fremmøder for patienter, har ikke behov for blodprøver og reducerer speciallægetid til beskrivelse?”

”Når vi er nede i det 3. diagnostiske spor, hvor kun 2,5 procent af de personer, der udredes, viser sig at have lungekræft, så skal der udføres 1000 fulddosis CT-skanninger for at finde ét tilfælde af lungekræft, som ikke kan ses på en lavdosis CT-skanning. 1000 fuldosis CT-skanninger fremkalder mindst et strålingsudløst kræfttilfælde – så alle de ekstra ressourcer, der bruges på at lave fulddosis CT forslår i realiteten som en skrædder i helvede. Risikoen for stråleudløst kræft stiger endnu mere ved brug af tre scan-faser, hvor stråledosis jo er højere,” siger Ulrich Fredberg.

Tal for stråleudløst kræft relateret til brug af fulddosis CT-skanning kan findes her.

”Jeg håber, at regionsrådsformanden indser, at den beslutning, man traf tilbage i foråret 2020, var rigtig dårlig for patienterne – og for ressourceforbruget – og at man på den baggrund genindføre lavdosis CT. I hvert fald indtil, at man muligvis får bedre udredningsmuligheder til rådighed, end vi har i dag. Jeg agter at blive ved med at presse på med håbet om på et tidspunkt at få ændret ved tingenes tilstand,” siger Ulrich Fredberg.

Onkologisk Tidsskrift har, som nævnt, rakt ud til Anders Kühnau for at få ham til at svare på kritikken, men han afslår med henvisning til, at kritikken har lægefaglig karakter, og det ønsker han ikke at blande sig i som regionsrådsformand.

Fakta:

Andelen af lungekræfttilfælde diagnosticeret i de sene stadier (procent)

Kilde: Dansk Lunge Cancer Registers årsrapporter fra perioden.