Marianne Vogsen

Tidligere brystkræftpatienter har med stor succes bidraget til at forbedre inklusionen af forsøgsdeltagere til brystkræftstudie, konkluderer danske forskere i en ny artikel.

”At involvere patienter som partnere i forskergruppen resulterede i store ændringer i informationsmaterialet til deltagere og bidrog til en højere patientrekruttering og fastholdelse end forventet,” skriver forskerholdet fra Odense Universitetshospital i en ny artikel, udgivet i tidsskriftet Research Involvement and Engagement. 

Klinisk forskning fungerer selvsagt ikke uden forsøgsdeltagere. Det er dog ofte svært for forskere at få nok patienter inkluderet i de kliniske studier til, at studierne kan opnå den påkrævede statistiske styrke. Blandt andet derfor var det særlig positivt at opleve, hvordan patientperspektivet var med til at forbedre rekrutteringen, fortæller Marianne Vogsen, ph.d.-studerende ved Kræftafdelingen på Odense Universitetshospital. Hun er førsteforfatter til den nye artikel, som omhandler hendes egen og hendes kollegaers oplevelse med at inkludere to patientrepræsentanter fra Dansk Brystkræft Organisation som partnere på et forskningsprojekt, hvor kvinder med brystkræft skulle skannes og stadieinddeles ved hjælp af PET/CT. 

”Vi fik langt flere tilmeldinger, end vi forventede og havde erfaret fra et tidligere og lignende studie. Det tror jeg i høj grad skyldes, at vi fik åbnet for, hvordan vi skulle henvende os og inkludere patienterne i studiet,” siger hun og fortsætter: 

”Allerede på det første møde, hvor vi bare skulle mødes med de to tidligere brystkræftpatienter og give dem noget mere information, fik vi en helt uventet og indsigtsfuld feedback på det materiale, vi havde sendt dem på forhånd. Deres feedback og forslag til forbedringer gjorde, at vi gik helt anderledes til, hvordan vi ville henvende os til patienterne for at spørge dem, om de ville deltage i studiet.” 

Første råd: Undgå at skræmme patienterne unødigt

Marianne Vogsens plan var oprindeligt bl.a. at sende informationsmateriale til kvinder med nydiagnosticeret brystkræft, der forklarede hele forsøgsdesignet. Det var kvinder, som på dette tidspunkt ikke viste, om kræften havde spredt sig eller om det stadig var muligt at fjerne tumoren helt. I det oprindelige informationsmaterialet stod det forklaret, at hvis udredningen viste tegn på, at kræften havde spredt sig, så ville patienten ikke kunne blive rask. Patienten ville herefter kunne blive en del af en anden del af studiet, der skulle undersøge, hvilken skanningsform, der var bedst til at følge netop kvinder i behandling for uhelbredelig brystkræft.

”På det første møde pointerede de to tidligere brystkræftpatienter, at det var for uigennemskueligt for patienterne, og at der ikke var grund til at skræmme dem, som ikke havde spredning af brystkræften, hvilket er cirka 75 procent af kvinderne. Det kunne vi sagtens se god mening i,” siger Marianne Vogsen, der på baggrund af dialogen i stedet besluttede at henvende sig til de nydiagnosticerede brystkræftpatienter og spørge dem, om hun måtte få lov at udrede dem, som en del af et forskningsprojekt. 

De cirka 25 procent, som så viste sig at have sprednings af brystkræften, spurgte hun så efterfølgende, om de kunne tænke sig at fortsætte til den del af studiet, der handlede om at følge dem i deres behandlingsforløb med PET/CT-scanning. Det viste sig være en givende strategi. Det forventede antal brystkræftpatienter, der ville lade sig rekruttere til PET/CT-studiet, var 260 kvinder, men i stedet endte det med at blive 380 kvinder ,som ønskede at være med inden for den planlagte undersøgelsesperiode. Det svarer til 146 procent af den forventede patientrekruttering. Forventningen var baseret på, hvad forskerholdet var lykkedes med i tidligere, lignende studier. Her var kun 100 af de forventede 150 patienter blev inkluderet - og det selvom undersøgelsesperioden var blevet forlænget med ti måneder. Det svarer til kun 67 procent af det forventede antal.

Patienterne i det nye studie var ovenikøbet interesserede i at fortsætte, og 86 procent af de kvalificerede patienter deltog i opfølgningsscanninger, hvilket er et højt antal.

Så hvad er det, patientinddragelse kan?

Patienter eller tidligere patienter kommer med erfaringer og perspektiver fra et ’levet liv’, og det er uundværligt, når man forsøger at forbedre behandlinger og diagnostik for selvsamme gruppe af mennesker, vurderer Marianne Vogsen. 

”På grund af deres erfaringer har de et andet blik på det, som vi ikke kan læse os til i forskningsartikler. De kommer med et andet syn på, hvordan man som patient oplever forskningen, og hvad der egentlig efterlyses,” siger Marianne Vogsen.

Også de forskere, der i starten var skeptiske over inddragelsen af ikke sundhedsfaglige til at udforme forskningen, skiftede i løbet af processen holdning, og endte med at bifalde samarbejdet og idéerne fra patientrepræsentanterne.

Men betyder det så, at forskere bare skal inddrage patienter eller tidligere patienter i udarbejdelsen af kliniske forskningsprojekter?  

”Der er stadig meget vi ikke ved om det her. De to patientrepræsentanter, vi havde med, var ressourcestærke, på den anden side af deres sygdomsforløb og havde flere års erfaring med at formidle om brystkræft og hjælpe andre medlemmer i Dansk Brystkræft Organisation. Det har da helt klart haft noget at sige, men jeg slet ikke i tvivl om, at patientens perspektiv har en vigtig rolle i fremtidens forskning,” siger Marianne Vogsen og tilføjer, at den positive oplevelse med at inddrage tidligere patienter som medforskere, er noget, hun forventer at bruge resten af sin karriere.

Et banebrydende projekt på Stanford University har vist, at prostatakræft kan diagnosticeres langt hurtigere ved hjælp af kunstig intelligens. Professor og formand for Dansk Prostatacancer Gruppe, Michael Borre, vurderer, at teknologien har et stort potentiale i Danmark.

Som verdens første tog lægerne på Stanford University Urologic Cancer Innovation Laboratory i Californien i efteråret kunstig intelligens i brug til at diagnosticere prostatakræft. Danske Simon Christoph Sørensen (26 år) har bidraget til forskningen i perioden september 2019 til september 2020 som en afsluttende del af hans lægeuddannelse.

"Målet med vores projekt på Stanford University var at udvikle kunstig intelligens baseret på MR-scanninger til at optimere biopsiproceduren hos mænd med mulig prostatakræft. Og dermed begrænse brugen af biopsier. Det handler om at ramme diagnosen så præcist som muligt på MR, inden man udfører biopsiser. Vi optimerer denne proces ved hjælp af kunstig intelligens," siger Simon Christoph Sørensen.

Kunstig intelligens versus mennesker

Urologisk Afdeling på Stanford University tog modellen i brug i en forsøgsperiode i efteråret 2020, og målet er nu at sætte et større studie op for at undersøge, om anvendelse af kunstig intelligens til diagnosticering af prostatakræft er en mere pålidelig fremgangsmåde end, at mennesker stiller diagnosen. I studiet vil man således lade lægefaglige eksperter tegne prostata på halvdelen af skanningerne, og den kunstige intelligens tegne den anden halvdel for herefter at analysere resultaterne.

”Vi mener, at det er sandsynligt, at modellen viser sig at være lige så pålidelig som eksperter med stor erfaring. Det kunne være en oplagt mulighed at få denne metode – baseret på kunstig intelligens –  implementeret på urologiske afdelinger i Danmark i takt med, at MR-guidede biopsier introduceres ved flere hospitaler," siger Simon Christoph Sørensen.

MR-scanning som diagnostisk redskab ved bestemmelse af prostatakræft er aktuelt ved at blive udrullet og implementeret over hele Danmark.

Over tusinde gange hurtigere

Ved den MR-scanningsmetode, som man er ved at implementere over hele landet, skal konturen af prostata tegnes på seks til ti prostata MR-slides, inden en patient eventuelt skal have taget en prostatabiopsi.

”I dag er det et menneske, oftest en læge, der tegner konturen af prostata på MR, og det tager omkring ti minutter. Kunstig intelligens gør det på et halvt sekund,” siger Simon Christoph Sørensen.

Siden der går 1200 halve sekunder på ti minutter, er det virkelig noget, som kan frigøre kræfter. Det fastslår formanden for Dansk Prostatacancer Gruppe, professor ved Aarhus Universitetshospital, Michael Borre, som arbejder sammen med den unge forsker i Aarhus.

”At der nu foreligger en udviklet og i USA allerede ibrugtagen automatiseret og højtkvalificeret segmentering (indtegning red.) af prostata på MR-scanningerne, vil være en kæmpe gevinst, da det herhjemme kommer til at dreje sig om skønsvis 10.000 årlige skanninger,” siger han og tilføjer:

”Anvendelse af kunstig intelligens vil ligeledes kunne afhjælpe den vanskelig logistik i kræftpakkeforløbet for denne patientkategori. Dette stykke ’kloge værktøj’ vil blive forelagt det nationale behandlingsfællesskab på området.”

Michael Borre understreger, at man i forbindelse med den nationale udrulning af den nye MR-baserede diagnostiske strategi på prostatakræftområdet er ’voldsomt udfordret’ på kapacitet.

”Enhver lettelse i håndteringen af de mange kommende patienter vil være ikke kun velkommen, men også nødvendig,” siger han og tilføjer, at der i de nye kliniske DAPROCA retningslinjer er åbnet op for anbefaling om anvendelse af tofaset – i stedet for trefaset MR-scanning. Herved kan man undgå brug af intravenøs kontrast.

Kunstig intelligens accelerer

Jo mere data, man ’fodrer’ den kunstige intelligens med, des dygtigere bliver systemerne til at udføre den ønskede handling.

”På Stanford University har vi brugt over 800 prostata MR-scanninger fra 29 amerikanske institutioner til at træne modellen, og nu kan den altså præcist tegne prostata på et halvt sekund," siger Simon Christoph Sørensen og tilføjer:

"Ved hjælp af kunstig intelligens har vi nu vist, at vi kan optimere en kritisk del af fusioneringen af MR og ultralyd lige før biopsitagning hos mænd med mistænkt prostatakræft. Målet med projektet var ikke bare at publicere resultaterne, men at få implementeret brugen af kunstig intelligens på hospitalet ved Stanford University og dermed gøre en direkte forskel for patienterne."

Forskningsartiklen med titlen ’Deep learning improves speed and accuracy of prostate gland segmentations on MRI for targeted biopsy’  er indsendt til den peer-reviewede Journal of Urology. Simon Christoph Sørensen fremlagde et abstract om projektet tilbage i oktober 2020 ved Society of Urologic Oncology i USA.

Simon Christoph Sørensen ønsker nu at skrive ph.d. om området i samarbejde med kollegerne på Stanford.

Antallet af rekrutterende kliniske studier på kræftområdet har lidt et dramatisk dyk i forbindelse med den globale covid-19-pandemi. Det er med til at forsinke udviklingen af en ny kræftmedicin, og det truer potentielt visse kræftpatienters overlevelse, lyder vurderingen fra flere førende eksperter.

Pandemien har medført, at antallet af rekrutterende kliniske studier på nye kræftlægemidler er blev så godt som halveret på verdensplan. Fra omkring 1400 før pandemien til omkring 800 efter pandemiens start. Det oplyste professor Dominik Ruettinger, Global Head of Oncology Pharma Research og Early Development and interim, og Global Head of Early Clinical Development i medicinalfirmaet Roche ved et medie-seminar, som firmaet afholdt d. 21. januar. Seminarets tema var cancerimmunterapi, og den første del koncentrerede sig om, hvilken betydning covid-19 har haft for kræftbehandling samt forskning og udvikling på kræftområdet.

Foruden Dominik Ruettinger var James Spicer, professor i eksperimentel kræftmedicin ved Kings College i London og speciallæge i medicinsk onkologi ved Guy’s and St. Thomas’ Hospitals og Giuseppe Curigliano, lektor i medicinsk onkologi ved universitetet i Milano og leder af afdelingen for tidlig lægemiddeludvikling på det europæiske institut for onkologi (IRCCS) inviteret til at tale ved seminaret. De var enige i, at følgerne af covid-19-pandemien har sat udviklingen af ny kræftmedicin bagud, hvilket potentielt har haft og stadig kan få fatale konsekvenser for visse kræftpatienters overlevelse.    

”Der har været meget signifikante forsinkelser på forskning i alle stadier, lige fra de prækliniske studier til de fase III-studier, som skal føre til godkendelse af ny medicin. Det har været dramatisk,” sagde James Spicer.

Giuseppe Curigliano supplerede:

”Jeg har selv været involveret i et fase III-studie af et nyt præparat, som er blevet sat et sted mellem ti og 12 måneder tilbage. Det har store konsekvenser for patienternes adgang til den nye medicin, og det kan i nogle tilfælde ikke undgå at gå ud over deres overlevelse,” sagde han.  

Studier i tidlig fase har været hårdt ramt

De tre eksperter var af den opfattelse, at det især var i pandemiens første fase, at det blev prioriteret at sætte igangværende studier på hold for at i stedet at allokere ressourcer til behandlingen af den nye virus. Kræftpatienternes sikkerhed var desuden et tungtvejende argument for at pausere forskningsaktiviteten.

”Det har hele vejen igennem været et spørgsmål om at skærme patienterne mod smittefare versus at sikre dem adgang til behandling; en risk-benefit-analyse. Det er mit indtryk, at sikkerhed fyldte mest i pandemiens første fase. Det bør være en etisk prioritet ikke at bremse de kliniske studier – for det er jo herigennem, at vi kan sikre, at der kommer nye behandlingsmuligheder til,” sagde James Spicer.

Det blev fremhævet ved arrangementet, at studier i tidlig fase har været hårdt ramt af pandemien. I særlig grad har den prækliniske del af forskningen været udfordret i og med, at en lang række universitetsafdelinger og laboratorier i perioder har været lukket helt ned. Fase I og II-studier har også lidt nød. I disse faser er effekt og sikkerhed af de ny lægemiddelkandidater fortsat forholdsvis uudforsket, hvilket betyder, at inkluderede patienter bliver monitoreret tæt, og skal have adgang til behandling på en intensivafdeling. Under pandemien har intensivafdelingerne langt hen ad vejen været forbeholdt covid-19-patienter.

Særlig risiko kræver særlig organisering

Kræftpatienter udgør en særlig risikogruppe, hvad angår smitte med covid-19, især lungekræftpatienter og patienter med maligne hæmatologiske lidelser har en øget risiko for alvorlige sygdomsforløb og mortalitet, hvis de bliver smittet med virus.

”Men det betyder ikke, at disse patientgrupper ikke skal garanteres adgang til behandling og forskning under en pandemi. Jeg mener, at det vil være en fordel at reorganisere arbejdsstyrken og oprette hospitaler, som alene er dedikerede til kræftbehandling. Hver enkelt patient skulle testes for covid-19, inden de trådte ind på hospitalet, så vi kunne sikre covid-frie zoner. På den måde kunne patienterne fortsat blive behandlet og deltage i kliniske studier uden risiko – og der ville heller ikke været en øget smitterisiko for personalet,” sagde Giuseppe Curigliano.

Om end seminarets første del overvejende koncentrerede sig om de negative følger af covid-19-pandemien, sluttede eksperterne af med at konkludere, at pandemien også har belyst, hvor hurtigt forskningen kan rykke, når det kræves. Udviklingen af en vaccine mod en på daværende tidspunkt ukendt virus på blot ti måneder, det er aldrig set før     

”Det skubber til grænserne for, hvad vi troede var muligt. Og al den forskning i bl.a. mRNA-teknologi, som er blevet gennemført det sidste års tid, det kan formentlig smitte positivt af på andre forskningsområder, bl.a. udviklingen af ny kræftbehandling,” sagde Dominik Ruettinger.