Medicinrådet: Syv nye anbefalinger om ny medicin
På Medicinrådets møde i onsdags blev der taget stilling til syv anbefalinger om ny medicin, hvoraf flere var genvurderinger og genbehandlinger. Derudover blev der behandlet to behandlingsvejledninger og en lægemiddelrekommandation.
Endelig ja til behandling mod kronisk bihulebetændelse
I marts blev det afvist. I maj blev det sparket til hjørne. Men nu har Medicinrådet godkendt Dupixent (dupilumab) til kronisk rhinosinuitis med næsepolypper, som ikke har opnået tilstrækkelig effekt af kirurgi og binyrebarkhormon.
Medicinrådet afviste behandlingen med henvisning til prisen. For midlet virker, var der enighed om.
Behandlingen koster omkring 10.000 kroner om måneden pr. patient. Specialisterne har argumenteret for, at sygdommen kan være invaliderende, og at behandlingen faktisk hjælper en patientgruppe med at komme ud på arbejdsmarkedet, hvorfor omkostningerne kan anses som en investering. Ligesom behandlingen forbedrer livskvaliteten voldsomt og i øvrigt forventes at blive billigere med tiden pga. potentielle stordriftsfordele.
Medicinrådet har nu genbehandlet sagen, og anbefaler nu, at behandlingen tages i brug. "De samlede omkostninger for sundhedsvæsnet er usikre, fordi det er uvist, hvor lang tid patienterne skal behandles, og hvor mange der stopper behandlingen," skriver Medicinrådet. Derfor opfordrer Medicinrådet de behandlende afdelinger til at opsamle data om brugen af dupilumab. Senest om to år vil Medicinrådet med udgangspunkt i det indsamlede data vurdere, om der er grundlag for at revurdere anbefalingen.
Medicinrådet har udarbejdet opstarts-, monitorerings- og seponeringskriterier, som kan læses på Medicinrådets hjemmeside.
Find anbefalingen vedrørende dupilumab her
Læs artikel på Sundhedspolitisk Tidsskrift om anbefalingen her
Ja til kombinationsbehandling til førstelinjebehandling af uhelbredelig ikke-småcellet lungekræft
Medicinrådet har anbefalet Opdivo (nivolumab) plus Yervoy (ipilimumab) og begrænset kemoterapi som førstelinjebehandling til patienter med uhelbredelig, planocellulær ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med PD-L1-ekspression < en procent.
Nej til middel mod akut myeloid leukæmi
Selvom Medicinrådet vurderer, at vedligeholdelsesbehandling med oral Onureg (azacitidin) kan forlænge livet for nogle patienter med akut myeloid leukæmi (AML), som har opnået komplet remission og ikke er kandidater til hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT), anbefaler rådet ikke behandlingen.
I anbefalingen lyder det, at vedligeholdelsesbehandling med oral Onureg kan udskyde tiden til sygdomstilbagefald og forlænge livet for nogle patienter sammenlignet med nuværende praksis (behandlingsfri observation), men, påpeger rådet, behandlingen giver bivirkninger (typisk kvalme, opkast og diarré samt neutropeni, trombocytopeni og anæmi). Samlet set lyder Medicinrådets vurdering, at omkostningerne til vedligeholdelsesbehandling med oral Onureg er for høje i forhold til den forventede effekt.
I Danmark diagnosticeres cirka 275 nye tilfælde af AML per år, og cirka 40 af dem er kandidater til vedligeholdelsesbehandling med oral Onureg.
Medicinrådets vurdering er baseret på QUAZAR AML-001-studiet, som er et randomiseret, dobbeltblindet fase III-studie. I alt var 472 patienter inkluderet i studiet, hvoraf 238 fik oral Onureg, og 234 fik placebo. Efter mediant 42,1 måneders opfølgningstid var den mediane samlede overlevelse (OS) 9,9 måneder længere med oral Onureg sammenlignet med placebo; 24,7 måneder med Onureg og 14,8 måneder med placebo. To-årsoverlevelsen var hhv. 51 procent og 37 procent med Onureg og placebo.
Perioden inden tilbagefald (RFS) var forlænget med 5,3 måneder med oral Onureg i forhold til placebo (10,2 måneder mod 4,8 måneder). Efter to års opfølgning havde flere patienter ikke det tilbagefald med oral Onureg sammenlinget med placebo (27 procent mod 17 procent).
I alle undersøgte subgrupper peger data i retning af, at oral Onureg kan forlænge RFS og OS, lyder det i Medicinrådets gennemgang af studiet. Subgruppeanalyserne tyder desuden på, at effekten af oral Onureg kan være større hos patienter, som har målbar restsygdom (MRD-positive) og hos patienter, som kun har fået én tidligere kemoterapibehandling. Studiet er dog ikke designet til at finde en forskel mellem grupperne, og data på subgruppeniveau er derfor usikkert, påpeger Medicinrådet.
Rådet påpeger desuden, at flere patienter oplevede uønskede hændelser med oral Onureg sammenlignet med placebo, herunder også flere alvorlige uønskede hændelser (33,5 procent mod 25,3 procent). De mest hyppige uønskede hændelser var gastrointestinale (kvalme, opkast og diarré) og hæmatologiske (neutropeni, trombocytopeni og anæmi). Den mest hyppige alvorlige hændelse var infektion.
Find anbefalingen vedrørende azacitidin her.
Ja - og nej - til middel til behandling af kronisk lymfatisk leukæmi
Medicinrådet har givet grønt lys til, at flere subgrupper af patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) kan få behandling med tyrosinkinasehæmmeren Calquence (acalabrutinib) som monoterapi, men rådet har i samme ombæring afvist acalabrutinib i kombination med Gazyvaro (obinutuzumab).
De patienter, som rådet har anbefalet acalabrutinib til som monoterapi, er patienter, som er progredieret på minimum én tidligere behandling for CLL, samt patienter med tidligere ubehandlet CLL med deletion (17p)/p53-mutation. Det fremgår af anbefalingen.
Medicinrådet begrunder anbefalingen af acalabrutinib som monoterapi til den førstnævnte gruppe med, at effekten og sikkerheden ved lægemidlet er sammenlignelig med effekten og sikkerheden ved den nuværende standardbehandling med Imbruvica (ibrutinib), samt at der ikke er forskel i den overlevelsesgevinst, de to stoffer giver. Ydermere er omkostningerne ved acalabrutinib ikke større end omkostningerne ved ibrutinib, hvorfor rådet vurderer, at omkostningerne til acalabrutinib er rimelige. Medicinrådet anbefaler regionerne at benytte den behandling, der er forbundet med de laveste omkostninger, herunder også Venclyxto (venetoclax) plus Mabthera (rituximab), som er en kombinationsbehandling, der ligeledes er anbefalet i denne setting.
Hvad angår patienter med tidligere ubehandlet CLL med deletion (17p)/p53-mutation, er rådets argumenter de samme; effekt, sikkerhed og omkostninger er sammenlignelige med den nuværende standardbehandling med ibrutinib. Også her anbefaler rådet regionerne at benytte den behandling, der er mindst omkostningstung, herunder også venetoclax plus obinutuzumab, som ligeledes er anbefalet til patienterne i denne setting.
Rådet afviser kombinationsbehandling
Lægemiddelvirksomheden bag acalabrutinib, AstraZeneca, havde også ansøgt om godkendelse af stoffet i kombination med obinutuzumab til patienter med tidligere ubehandlet CLL med og uden deletion(17p)/p53-mutation, samt som monoterapi til gruppen uden deletion(17p)/p53-mutation . Det blev afvist af rådet. For patienter med deletion(17p)/p53-mutation lød begrundelsen, at tillæg af obinutuzumab øger antallet af bivirkninger uden af forbedre behandlingseffekten nævneværdigt. ”Medicinrådet vurderer derfor, at omkostningerne er for høje i forhold til den forventede effekt,” lyder det i begrundelsen for afslaget.
Med henvisning til data fra de tilgrundliggende studier vurderer rådet, at acalabrutinib alene og i kombination med obinutuzumab forlænger tid til progression og reducerer andelen hæmatologiske bivirkninger sammenlignet med nuværende standardbehandlinger (bendamustin plus rituximab og chlorambucil plus obinutuzumab). Til trods herfor anbefaler Medicinrådet ikke acalabrutinib alene eller i kombination med obinutuzumab til patientgruppen. Begrundelsen lyder, at omkostningerne er for høje i forhold til den forventede effekt.
Medicinrådets beregninger viser, at det vil koste 149 mio. kr. mere i det femte år efter en eventuel anbefaling, hvis acalabrutinib monoterapi anvendes i stedet for chlorambucil plus obinutuzumab og bendamustin plus rituximab, mens ekstraomkostningerne ved acalabrutinib plus obinutuzumab i stedet for chlorambucil plus obinutuzumab og bendamustin plus rituximab vil være 190 mio. kr., skriver rådet i anbefalingen.
Patienter med ubehandlet CLL uden deletion(17p)/p53-mutation vil kunne tilbydes acalabrutinib som monoterapi i anden linje.
Find anbefalingen vedrørende acalabrutinib her.
Igen nej til ny til behandling af stofskiftedefekt
Medicinrdet genbehandlede lægemidlet pegvaliase til patienter fra 16 år med fenylketonuri (revurdering). Rådet fastholdtt den tidligere beslutning om ikke at anbefale dette lægemiddel.
Fenylketonuri er en defekt i stofskiftet. Personen mangler et leverenzym involveret i omdannelsen af aminosyren fenylalanin til tyrosin. Fenylalanin indgår i alle kostens proteiner, og ved manglende omdannelse ophobes fenylalanin i blod og væv. Forhøjet fenylalaninkoncentration i blodbanen kan have skadelig effekt på hjernen. Behandlingen indbefatter en meget restriktiv diæt med det formål at holde fenylalaninkoncentrationen i blodet og hjernen nede.
Ansøger antager, at 146 patienter vil være kandidater til behandling med pegvaliase, og at der årligt vil være ca. fire nye patienter med moderat eller klassisk fenylketonuri over 16 år.
Medicinrådet anbefaler ikke pegvaliase, fordi data ikke er gode nok til, at Medicinrådet kan udtale sig sikkert om lægemidlet. Pegvaliase ser ud til at være en bedre behandling end den behandling, man anvender i dag, men der er også væsentlige bivirkninger. Medicinrådet finder, at prisen er for høj set i forhold til usikkerheden om den dokumenterede effekt.
Ja til adjuverende immunterapi mod kræft i spiserør og mavemund
Fremover kan Opdivo (nivolumab) bruges som adjuverende behandling til danske patienter med kræft i spiserør eller mavemund. Medicinrådet har nemlig besluttet at anbefale adjuverende Opdivo til patienter, der har modtaget neoadjuvant kemoradioterapi efterfulgt af kirurgi uden at opnå komplet patologisk remission.
Baggrunden for anbefalingen er, at Medicinrådet vurderer, at Opdivo som adjuverende behandling "udskyder og formentligt mindsker risikoen for sygdomstilbagefald sammenlignet med nuværende praksis" (behandlingsfri observation). Derfor forventer Medicinrådet, at Opdivo forbedrer patienternes overlevelse, selvom det endnu ikke er underbygget af tilgængelige data.
Samlet set vurderer Medicinrådet, at omkostningerne til behandlingen er rimelige set i forhold til den forventede effekt. Medicinrådet skriver desuden i sin anbefaling, at Opdivo bør gives i vægtbaseret dosering i op til 12 måneder.
Medicinrådets vurdering af Opidvo som adjuverende behandling mod kræft i spiserør eller mavemund er baseret på CheckMate 577-studiet, hvor i alt 794 patienter med kræft i spiserør eller mavemund var inkluderet efter forudgående kurativt intenderet kemoradioterapi. Kun patienter, der ikke opnåede komplet patologisk remission, blev inkluderet. Heraf blev 532 patienter tildelt behandlingsarmen med Opdivo, og 262 blev tildelt placebo.
Data for den samlede overlevelse er endnu ikke tilgængelig og indgår derfor ikke i Medicinrådets vurdering, men ved en opfølgning på mediant 24,4 måneder var den mediane sygdomsfri overlevelse for Opdivo-armen 22,4 måneder mod 11,0 måneder for placebo. Den fjernmetastasefri overlevelse, som blev opgjort med en median opfølgningstid på 24,4 måneder, var 10,7 måneder længere for patienter behandlet med Opdivo sammenlignet med placebo.
I Danmark henvises cirka 270 patienter årligt med kræft i spiserør eller mavemund til behandling med kurativt sigte. En succesfuld behandling betragtes som kurativ, men med risiko for tilbagefald og en femårsoverlevelse på 45-47 procent. Det forventes, at cirka 100 patienter årligt er kandidater til Opdivo som adjuverende behandling for at mindske risikoen for tilbagefald.
Find anbefalingen vedrørende nivolumab her.
Ja til middel mod hiv-1-infektion
Medicinrådet anbefaler cabotegravir/rilpivirin som injektionsbehandling hver anden måned til behandling af hiv-1-infektion. Anbefalingen gælder patienter, som er virologisk supprimerede på et stabilt antiretroviralt regime uden aktuel eller tidligere evidens for viral resistens over for, og intet tidligere virologisk svigt med, lægemidler af non-nukleosid-revers-transkriptasehæmmer (NNRTI’ere) - og integrasehæmmer-klassen.
Medicinrådet vurderer, at cabotegravir/rilpivirin virker lige så godt til at supprimere (hæmme) hiv-infektion, som den behandling, man bruger i dag (tabletbehandling).
Injektionsbehandlingen er forbundet med lidt flere bivirkninger, men kan være en fordel for patienter, som har udfordringer med den daglige tabletbehandling. Medicinrådet vurderer, at omkostningerne til behandlingen er rimelige, når man sammenligner med andre lægemidler til patientgruppen.
Find anbefalingen vedrørende cabotegravir-rilpivirin
Ved Medicinrådsmødet blev der også behandlet to behandlingsvejledninger og en lægemiddelrekommandation:
Attakvis multipel sklerose
Venøs tromboembolisme
Spredt nyrekræft