Skip to main content

Sundhedspolitisk Tidsskrift

Beskidte børster årsag til forurening af Dicillin-kapsler

Flere brud på reglerne for håndtering af lægemidler hos den underleverandør til Sandoz, der har produceret Dicillin-kapsler med multiresistente bakterier. Det er konklusionen på den undersøgelse, som Sandoz har foretaget, og Lægemiddelstyrelsen bakker op. 

Siden det 6. februar 2023 stod klart, at antibiotikamidlet Dicillin 500 mg fra Sandoz var kilden til smitteudbruddet med multiresistente CPO-bakterier, har Lægemiddelstyrelsen og Sandoz ledt efter årsagen til kontamineringen.

Sandoz undersøgelser viser nu, at kilden til forureningen med stor sandsynlighed skyldes nogle børster, der bliver anvendt til at børste støv af aktivt stof af medicinkapslerne, efter de er blevet påfyldt. Der har således ikke været noget galt med indholdsstofferne i medicinen, skriver Lægemiddelstyrelsen i en pressemeddelelse.

Enhedschef i Lægemiddelstyrelsen Jeanne Majland skriver, at de berørte batches blev produceret i sommeren 2022, og faciliteterne har været rengjort grundigt adskillige gange siden da.

”Derfor er det meget svært at konkludere med 100 procents sikkerhed, hvor forureningen stammer fra. Men vi er enige med Sandoz i, at børsterne er den mest sandsynlige forureningskilde, fordi de er vanskelige at rengøre. Hvis børsterne havde været rengjort og desinficeret korrekt, ville denne type bakterier været blevet slået ihjel,” udtaler enhedschef Jeanne Majland. 

Sandoz og Lægemiddelstyrelsen har tidligere meldt ud at forureningen er fundet i seks batches, der er produceret i ét sammenhængende forløb i sommeren 2022. Nu fortæller Lægemiddelstyrelsen, at der også er fundet multiresistente bakterier i nogle få kapsler i den efterfølgende batch. Alle syv berørte batchnumre kan findes nederst i artiklen. 

 

Sandoz inspektion af fabrikanten har også vist, at der er sket andre fejl i forbindelse med rengøringsprocedurerne, og at producenten ikke har levet op til EU-reglerne for Good Manufacturing Practice (GMP). Kravet om, at man skal være iført handsker, er ikke blevet overholdt til enhver tid, og der har ikke været ført tilstrækkelig dokumentation for at rengørings- og desinfektionsprocesserne er blevet overholdt.

”GMP-reglerne skal selvfølgelig overholdes, og vi vil derfor rejse denne sag i vores EU-netværk for lægemiddelinspektører, så alle øger deres opmærksom på denne problematik, når de er ude og inspicere produktionsfaciliteter i de forskellige lande. Sagen betyder nok ikke, at der er behov for at skærpe reglerne, men der er behov for at skærpe inspektørernes og virksomhedernes opmærksomhed på, at reglerne bliver fulgt til punkt og prikke,” udtaler Jeanne Majland. 

Dicillin-kapslerne er blevet produceret hos en underleverandør til Sandoz, hvis navn hele vejen igennem er blevet holdt hemmelig. Det har mødt kritik fra flere sider, da der har været frygt for at andre typer medicin kunne være forurenet med de multiresistente bakterier. Indtil er der dog ikke dukket yderligere smittetilfælde op.

 

 

Batchnumre for forurenet Dicillin 500 mg.

P6G019, P6G020, P6G021, P6G022, P6G023 og P6G024, der blev produceret i juli 2022 samt P6J009, der blev produceret i september 2022.

multiresistente