Ny dansk vejledning for type 2-diabetes venter med fedmebehandlinger

Det er bare et år siden, at den nationale behandlingsvejledning sidst blev opdateret, men udviklingen går så hurtigt disse år, at Katrine Bagge Hansen forventer, at Dansk Endokrinologisk Selskab kommer til at opdatere den nationale behandlingsvejledning én gang om året fremover. Sådan var det ikke for bare fem år siden. 

I Dansk Endokrinologisk Selskabs arbejdsgruppe har man dog også diskuteret, hvor omfangsrige opdateringerne bør være. Udfordringen er, at man ønsker at læne sig op ad nyeste evidens og internationale anbefalinger uden at skabe forvirring hos praktiserende læger på grund af de mange hyppige ændringer. 

”For os, der udelukkende arbejder med diabetes, er det nemt nok at følge de årlige ændringer i NBV’en (den nationale behandlingsvejledning, red.). Men når en praktiserende læge skal forholde sig til mange sygdomme og NBV’er fra en lang række specialer, er det en større udfordring. Derfor har vi blandt andet forsøgt at tydeliggøre, hvad der er nyt i opdateringen,” siger Katrine Bagge Hansen. 

For at imødegå forvirring har arbejdsgruppen i Dansk Endokrinologisk Selskab haft det som mål at strømline vejledningen for type 2-diabetes med andre nationale behandlingsvejledninger. Som eksempel har gruppen ændret behandlingsmålet ved forhøjet kolesterol, så værdierne i vejledningen er overensstemmende med kardiologernes anbefalinger. Tidligere lød målet på et LDL under 1,8 mmol/l for patienter med forhøjet kolesterol og dokumenteret iskæmisk hjertesygdom. Det nye mål er et LDL-kolesterol på mindre end 1,4 mmol/l og mindst 50 procents reduktion i forhold til udgangspunktet. 

”Det er små justeringer i forhold til tidligere versioner, og det handler mest om at sikre klar kommunikation på tværs af NBV’er og undgå forvirring,” siger Katrine Bagge Hansen. 

Nyresygdom redefineret

Kronisk nyresygdom, der er en udbredt komorbiditet (anden sygdom) hos personer med type 2-diabetes, er også blevet redefineret i den nye vejledning. Den nye definition flugter med de nye internationale nefrologiske anbefalinger fra KDIGO (den internationale sammenslutning Kidney Disease: Improving Global Outcomes), som også de danske nyrelæger læner sig op ad.

Tidligere har forskellige grader af albuminuri – altså forholdet mellem udskillelse af æggehvidestof og kreatinin i urinen – været afgørende for diagnosen kronisk nyresygdom. Men nu er det tilstrækkeligt bare at have en nedsat nyrefunktion (det vil sige en eGFR under 90 ml/min/1,73 m²).

”Den nyeste evidens har vist, at man er nyresyg, så snart man har nedsat funktion, og kan have gavn af forebyggende behandling med SGLT-2-hæmmer,” siger Katrine Bagge Hansen.

Kronisk nyresygdom kan desuden diagnosticeres, som det var tilfældet i den gamle vejledning, når der er albuminuri (≥ 30 mg/g) i mindst 3 måneder. Det svarer til let forhøjet albuminuri.

Medicinsk behandling af overvægt må vente

Arbejdsgruppen har også holdt lidt igen med anbefalingerne af medicinsk behandling af overvægt – i hvert fald når man sammenligner med den internationale vejledning lavet i et samarbejde mellem den europæiske diabetesorganisation EASD og den amerikanske diabetesorganisation ADA. 

Førstevalg i den internationale vejledning, når personer med type 2-diabetes har svær overvægt eller overvægt med komorbiditeter, er semaglutid 2,4 mg (Wegovy) og tirzepatid (Mounjaro). I Danmark bliver behandlingerne ikke direkte anbefalet til bestemte patientgrupper.

Katrine Bagge Hansen forventer, at medicin mod overvægt vil få en større plads i behandlingsalgoritmen i fremtidige vejledninger. ”Vi afventer politikken og myndighederne,” siger hun.

”Vi har opdateret afsnittet i vejledningens appendiks omkring patienter med diabetes og svær overvægt med nyeste data på Wegovy og Mounjaro, men vi har valgt ikke – for nuværende – at indføre et overvægtsspor i behandlingsalgoritmen som den internationale vejledning gør det,” siger Katrine Bagge Hansen og fortsætter: 

”Overvægt er uden tvivl en del af det metaboliske syndrom hos personer med type 2-diabetes, og en større andel af vores patienter har overvægt. Så der skal bestemt også kigges på vægten i behandlingen af type 2-diabetes, ligesom man også kigger på kolesterol, blodtryk, livsstil, fysisk inaktivitet og rygning. Men i algoritmen går vi ikke så meget i dybden med, hvor vigtigt det er at behandle overvægten og vælge lægemidler ud fra det.” 

Det er der flere grunde til, forklarer hun. Blandt andet har Wegovy, som blev tilgængelig i Danmark i december 2022, ikke fået generelt eller klausuleret tilskud, hvilket har betydning for, hvor mange der rent faktisk har råd til behandlingen. Det kan muligvis ændre sig med kommende studier, der kigger på kardiovaskulære endepunkter. Derudover er tirzepatid endnu ikke blevet vurderet af tilskudsnævnet og ikke på det danske marked endnu, selv om det er blevet godkendt af det europæiske lægemiddelagentur. Det er med til at gøre, at arbejdsgruppen venter med at indskrive medicinsk behandling i algoritmen. 

”Vi afventer på den måde politikken og myndighederne,” siger Katrine Bagge Hansen og understreger, at det selvfølgelig ikke er tilskudskriterierne, der skal afgøre behandlingsvejledningens substans, men at næste års tid byder på så meget nyt på området, at det vil være for tidligt at give anbefalinger nu.

Hun forventer dermed, at farmakologisk behandling af overvægt vil få en større plads i behandlingsalgoritmen i fremtidige vejledninger.

Finerenon nu en del af algoritmen

I type 2-diabetesvejledningen fra 2021 var lægemidlet finerenon (Kerendia) nævnt i appendiks som  en ny non-steroid aldosteron-antagonist med potentiale, men det er først i den nye 2022-vejledning, at finerenon er blevet skrevet ind i algoritmen. 

Her har lægemidlet fået plads som tillægsbehandling, når andre førstevalgsbehandlinger ikke er tilstrækkelige. 

Anbefalingen i vejledningen lyder, at man bør overveje aldosteronblokade med 10 mg finerenon oveni ACE-1 eller ARB ved vedvarende albuminuri. 

Finerenon har påvist nyre- og hjertebeskyttende effekt ved type 2-diabetes med nyresygdom (eGFR >25 ml/min/1,73 m2 og albuminuri) trods behandling med de for patienten maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-hæmmer.

Forekomsten af hyperkaliæmi ved tillæg til RAS-blokade er betydeligt mindre end for spironolakton og evidensen for hjerte-nyrebeskyttelse større; til gengæld er den blodtrykssænkende effekt betydeligt mindre (cirka 4 versus 10 mm Hg), skriver arbejdsgruppen.