Omstridt lungekræftmiddel godkendt: "Jeg er meget lettet på patienternes vegne"
Flere hundrede uhelbredeligt syge lungekræftpatienter kan nu se frem til et lidt længere liv.
Efter en usædvanlig lang sagsbehandling har Medicinrådet besluttet at anbefale kræftlægemidlet Keytruda (pembrolizumab) i kombination med kemoterapi til patienter med bestemt type uhelbredelig lungekræft - nemlig af typen ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) og PD-L1-ekspression <1 procent. Anbefalingen er indtil videre begrænset til to år.
Patienter, som i det kliniske studie blev behandlet med kombinationsbehandlingen, levede i gennemsnit syv måneder længere, end patienter, som kun fik kemoterapi. Fagudvalget har tidligere estimeret, at antallet af patienter i gruppen udgør ca. 350 patienter om året. Omkring 250 patienter vil være kandidater til behandlingen.
Medicinrådet besluttede på et møde 10. april sidste år at godkende kombinationsbehandlingeni til næsten samme gruppe patienter, men kun dem med et PD-L1-udtryk på mellem 1 og 49 procent. Dengang råbte flere læger vagt i gevær og kritiserede Medicinrådet for dets beslutning om ikke også at tilbyde behandlingen til patienter med et PD-L1-udtryk på under en procent. PD-L1-negative patienter udgør ca. en tredjedel af patienterne med ikke-planocellulær ikke-småcellet lungekræft i Danmark.
Men fremover er det således ikke kun de PD-L1-positive NSCLC-patienter, som kan blive tilbudt behandling med pembrolizumab og platinbaseret kemoterapi i første linje. Det er en beslutning, som formand for fagudvalget vedrørende lungekræft, Halla Skuladottir, er både glad og lettet over.
"Jeg er rigtig glad for, at vi nu har mulighed for at tilbyde behandlingen, da den forlænger overlevelsen for patientgruppen og giver patienterne en bedre prognose. Så jeg er meget lettet på patienternes vegne," siger Halla Skuladottir som reaktion på godkendelsen.
I anbefalingen lyder det, at Medicinrådet vurderer, at kombinationsbehandlingen har en moderat merværdi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi, som har været standardbehandling for patientgruppen hidtil. Medicinrådet lægger vægt på, at de patienter, som i det kliniske godkendelsesstudie blev behandlet med pembrolizumab, i gennemsnit levede syv måneder længere end patienter i kontrolarmen, der fik kemoterapi alene. Der står videre, at omkostninger til lægemidlet set i forhold til behandlingseffekten vil være rimelige.
I officielle priser vil det koste ca. 483.000 kr. mere over en 20-årig tidshorisont at behandle én patient med pembrolizumab i kombination med platinbaseret kemoterapi end den nuværende standardbehandling. Da ca. 200 patienter kan blive behandlet, vil det samlet koste ca. 95,4 mio. kr. om året.
Lægemiddelfirmaet har dog givet en fortrolig rabat, og derfor er de reelle tal lavere.
En langstrakt sagsbehandling
Medicinrådets sagsbehandling skal holde sig inden for 12 uger ved vurdering af nye lægemidler. I tilfældet med pembrolizumab er sagsbehandlingen overskredet.
I realiteten tager sagen sin begyndelse tilbage i april 2019, hvor Medicinrådet besluttede ikke at anbefale pembrolizumab til patienter med PD-L1-ekspression <1%, da det dengang vurderede, at der for denne gruppe ikke var et rimeligt forhold mellem klinisk effekt og omkostninger. Den beslutning tog rådet imidlertid op til revision på baggrund opdaterede data med længere opfølgningstid fra Keynote-189-studiet i begyndelsen af 2020. Grundet coronapandemien tog det flere måneder, førend sagen igen dukkede op på dagsordenen.
På baggrund af de opdaterede data udarbejdede fagudvalget vedr. lungekræft en ny vurderingsrapport, som blev fremlagt for Medicinrådet på rådsmødet den 24. august i år. Herefter blev vurderingen af lægemidlets værdi godkendt, og den endelige anbefaling blev dagsordenssat til rådsmødet den 23. september. I stedet for en anbefaling, blev resultatet af dette møde imidlertid, at Medicinrådet indførte såkaldt udvidet fagligt clock-stop med reference til, at rådet mente, at der fortsat var faglige spørgsmål til godkendelsesstudiet, der ikke var besvaret tilstrækkeligt i vurderingsrapporten.
Medicinrådets ageren i sagen førte til, at fagudvalget vedrørende lungekræft i protest satte al sagsbehandling på hold. Udvalget mente, at Medicinrådet ikke delagtiggjorde det beslutningsprocesserne og i det hele taget arbejdede i modstrid med de aftalte arbejdsgange.
På gårsdagens møde var Halla Skuladottir inviteret til at fremlægge udvalgets faglige syn på sagen, samt svare på spørgsmål fra Medicinrådet. Mødet mundede – som bekendt – ud i, at Medicinrådet valgte at anbefale pembrolizumab til NSCLC-patienter med PD-L1-ekspression <1%. Anbefalingen er for nu begrænset til to år, hvorefter den skal revurderes.
Flere lungeonkologer, heriblandt Peter Meldgaard fra onkologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, har løbende kritiseret, at sagsbehandlingen har trukket i langdrag. I en artikel i Onkologisk Tidsskrift i august i år pointerer Peter Meldgaard bl.a., at det ikke er rimeligt at blive ved med at give patientgruppen en behandling, der ikke er optimal.
Anbefaling med visse forbehold
Årsagen til, at Medicinrådet indførte udvidet fagligt clock-stop tilbage i september var, at rådet mente, at de opdaterede data fra Keynote-189 repræsenterede en uoverensstemmelse mellem progressionsfri overlevelse og overlevelse i det hele taget.
Medicinrådets formand, Steen Werner Hansen, udfolder rådets tvivlsspørgsmål i artiklen: Medicinrådet og lungekræft-udvalget begraver stridsøksen.
Løsningen på Medicinrådets faglige betænkeligheder er blevet, at anbefalingen af pembrolizumab til de PD-L1-negative NSCLC-patienter gives med det forbehold, at den kan trækkes tilbage, hvis fremkomsten af nye data giver anledning hertil. Rådet opfordrer således i samråd med fagudvalget til, at der i regi af danske faglige selskaber systematisk indsamles relevante effektdata for patientgruppen.
Relaterede artikler
Den seneste måneds tid har Medicinrådet og fagudvalget vedrørende lungekræft ligget i åben strid,
Fagudvalget vedrørende lungekræft under Medicinrådet er i dialog med Medicinrådet for at nå til en
Fakta om anbefalingen
Anbefalingen baserer sig på opdaterede data fra fase III-studiet Keynote-189, der viser, at subpopulationen af NSCLC-patienter med et PD-L1 udtryk på <1 %, som blev behandlet med pembrolizumab i kombination med doublet kemoterapi, havde syv måneders længere medianoverlevelse sammenlignet med de patienter, der fik kemoterapi alene (95 % CI, 0,36-0,74 HR=0,52). Pembrolizumab reducerede således risikoen for død med 48 procent for den PD-L1-negative gruppe. Ydermere viser de opdaterede studiedata, at den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) i den eksperimentelle arm var 6,2 måneder ved data-cutoff, mens den var 5,1 måneder i kontrolarmen (95% CI, 0,47-0,89 HR=0,64).
Fakta om PD-L1
Den store mængde af mutationer der ses i lungekræftceller, gør dem til mål for angreb fra immunsystemets T- lymfocytter. Imidlertid har kræftcellerne mange måder at afværge disse angreb på, blandt andet ved hjælp af et overfladeprotein, der er benævnt Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1). Det interagerer med Programmed Death-1 (PD-1), som findes på overfladen af T-lymfocytterne. Interaktionen gør, at T-lymfocytten inaktiveres. PD-L1 findes i en mængde, der varierer fra tumor til tumor (fra patient til patient).
Der er udviklet stoffer, der kan hæmme interaktionen mellem PD-L1 og PD-1. Denne behandling kaldes i daglig tale immunterapi.
Forekomsten af PD-L1 på overfladen af kræftcellerne (PD-L1-ekspressionen) hos patienter med lungekræft er korreleret til effekten af disse stoffer, hvorfor PD-L1 bruges som markør for selektion af patienter til behandling. PD-L1-ekspressionen angives som andelen af tumorceller med PD-L1-ekspression på overfladen.
Kilde: Medicinrådet