På nefrologernes (nyrelægernes) europæiske årsmøde ERA2026 blev der præsenteret flere store studier.
“Det er en virkelig spændende tid at deltage på nefrologiske kongresser, fordi der kommer store flotte studier af nye målrettede lægemidler med effekt på nyresygdomme. Det viser, at vi bevæger os mod mere og mere målrettet personlig medicin inden for nefrologien,” siger Rikke Borg, overlæge på Sjællands Universitetshospital Roskilde.
Et af de studier, der vakte stor interesse på kongressen, var APPLAUSE-IgAN. Studiet er netop publiceret i The New England Journal of Medicine og handler om patienter med nyresygdommen IgA-nefropati.
IgA-nefropati er en sygdom, hvor immunforsvaret medvirker til betændelse i nyrernes små filtre. Filtrene renser blodet for affaldsstoffer og overskydende væske. Når filtrene bliver skadet, kan der komme protein i urinen, og nyrefunktionen kan langsomt falde. Protein i urinen er derfor et vigtigt tegn på, at nyrerne er under pres.
I studiet blev lægemidlet Fabhalta, med det virksomme stof iptacopan, sammenlignet med placebo. Resultaterne viste, at patienter, der fik iptacopan, mistede nyrefunktion væsentligt langsommere end patienter, der fik placebo.
”De seneste år har bragt meget detaljeret viden om de immunmedierede nyresygdomme, vi kalder glomerulonefritis, og i høj grad sygdommen IgA nefritis. Det, vi ser i APPLAUSE-IgAN-studiet, er et klinisk signifikant fald i de måder, vi måler forværring af nyrefunktion. Det ser ud til, at faldet i nyrefunktion per år halveres. Men samtidig ser det ikke ud til at øge risikoen for komplikationer, især infektioner, til et niveau, hvor vi er bekymrede,” siger Rikke Borg.
Hun peger på, at behandlingen adskiller sig fra ældre typer medicin, der dæmper immunforsvaret bredt. Prednisolon – binyrebarkhormon – er et eksempel på en sådan behandling. Den kan have effekt, men kan også give mange bivirkninger, fordi den påvirker store dele af immunforsvaret.
“De her nye lægemidler hæmmer præcis der, hvor selve roden til sygdommen findes. Det er meget mere interessant som behandler end at give bred immundæmpende behandling, hvor man dæmper immunforsvaret bredt, som for eksempel med prednisolon. Ved at dæmpe specifikt og ramme sygdommen rigtigt, forventer vi en mere effektiv behandling forhåbentlig uden mange eller alvorlige bivirkninger. Det er også det, vi ser her.”
Behandlingen gives som tabletter
Iptacopan er en tabletbehandling. Den virker ved at hæmme en bestemt del af immunforsvaret, som kaldes komplementsystemet. Komplementsystemet er en del af kroppens forsvar mod infektioner, men ved nogle sygdomme kan det blive aktiveret på en måde, der skader kroppens eget væv. Ved IgA-nefropati kan det bidrage til betændelse og skade i nyrernes filtre.
Netop præcisionen i behandlingen er ifølge Rikke Borg noget af det mest interessante ved studiet.
”Vi kan tilbyde virkelig præcis, personlig medicin, når lægemidlet er så specifik i behandlingsmålet. Når sygdommen, der sidder et bestemt sted i immunforsvaret – her komplementsystemets kaskade – så er det målet, at vi kan blokere der og dæmpe sygdomsaktiviteten tidligt i forløbet, inden immunsystemets overreaktion laver skade på nyrevævet,” siger hun.
Studiet omfattede 477 voksne patienter med IgA-nefropati. Alle havde tegn på aktiv nyresygdom, blandt andet protein i urinen, selv om de allerede fik standardbehandling. Halvdelen fik iptacopan 200 mg to gange dagligt, mens den anden halvdel fik placebo.
Efter to år faldt nyrefunktionen i gennemsnit med 3,10 ml/min/1,73 m² om året hos patienter, der fik iptacopan. Hos patienter, der fik placebo, faldt nyrefunktionen med 6,12 ml/min/1,73 m² om året. Det svarer til, at faldet i nyrefunktion næsten blev halveret.
“Om du falder med seks eller tre ml/min om året i nyrefunktion, betyder meget,” siger Rikke Borg og fortsætter:
”Hældningen på faldhastigheden er virkelig vigtig, for det giver patienterne længere tid, før de eventuelt udvikler nyresvigt med behov for nyretransplantation eller behandling med dialyse.”
Studiet så også på, hvor mange patienter der fik en alvorlig forværring af nyresygdommen. Det kunne være et stort og vedvarende fald i nyrefunktionen, meget lav nyrefunktion, start på dialyse, nyretransplantation eller død som følge af nyresvigt. En sådan hændelse ramte 21,4 procent af patienterne i gruppen, der fik iptacopan, og 33,5 procent i gruppen, der fik placebo.
Prisen kan blive et problem
Selv om resultaterne vækker begejstring, rejser de også et svært spørgsmål: Hvem skal have adgang til behandlingen, hvis prisen bliver meget høj?
“Man er nødt til at glæde sig over, at der er en fagligt god effekt. Men bagefter må man begynde at tænke over, hvad medicinprisen betyder. Som læger vil vi gerne behandle patienterne så godt som muligt, men aktuelt er der tale om dyr medicin, som vi må formode, folk skal have længe, måske livslangt. Det er igen spørgsmålet, hvordan vi skal prioritere vores ressourcer,” siger Rikke Borg.
I Danmark vurderer Medicinrådet, om ny hospitalsmedicin skal anbefales som standardbehandling. Rådet ser både på effekt, bivirkninger og pris. Ved en kronisk nyresygdom kan prisen få stor betydning, fordi behandlingen muligvis skal gives i mange år.
“Det, folk taler om på gangene her på kongressen, er: Hvor er det fantastisk for patienter med IgA sygdom – men de stiller også spørgsmålet: Hvem har vi råd til at behandle med iptacopan? Der skal vi kigge meget nærmere på resultaterne, eventuelt i regi af Medicinrådet. Lige nu er der faktisk også tale om, hvorvidt medicinen overhovedet vil blive solgt til Danmark.”
Tidligere resultater fra studiet havde vist, at iptacopan kunne mindske mængden af protein i urinen. De nye resultater går et skridt videre, fordi de viser, at behandlingen også ser ud til at bremse faldet i nyrefunktion over to år.
Bivirkningerne var samlet set på samme niveau i de to grupper. Uønskede hændelser blev registreret hos 87,0 procent af patienterne, der fik iptacopan, og 89,1 procent af patienterne, der fik placebo. Alvorlige uønskede hændelser blev set hos 12,2 procent i iptacopangruppen og 11,7 procent i placebogruppen.
Der var dog flere alvorlige infektioner blandt patienter, der fik iptacopan. Alvorlige infektioner blev rapporteret hos 6,7 procent af patienterne i iptacopangruppen og 2,1 procent i placebogruppen. Der blev ikke registreret dødsfald i studiet.
