Blenrep, der indeholder det aktive stof belantamab mafodotin og også kaldes belamaf, er blevet vurderet sammen med lægemidlerne bortezomib og dexamethason.
Kombinationen er beregnet til patienter med myelomatose, som er en kræftsygdom i knoglemarven. Hos patienterne er sygdommen enten vendt tilbage efter tidligere behandling eller holdt op med at reagere på behandlingen. Patienterne skal desuden tidligere have været behandlet med lægemidlet lenalidomid og have fået mindst én anden behandling.
Medicinalfirmaet har ved de to seneste vurderinger tilbudt Medicinrådet en ny og lavere pris. Det har ikke ændret rådets konklusion. Medicinrådet vurderer fortsat, at det er for usikkert, hvor meget patienterne reelt får ud af behandlingen, og at prisen derfor ikke står i et rimeligt forhold til effekten.
Da Medicinrådet afviste behandlingen i marts, opfordrede Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe, rådet til at beregne omkostningerne ud fra, hvordan behandlingen forventes anvendt på hospitalerne – og ikke kun ud fra den hyppigere behandling, patienterne fik i det kliniske studie.
Hun fremhævede Norge som eksempel. Her har man beregnet udgifterne ud fra, at Blenrep gives hver ottende uge og ikke hver tredje uge som i det studie, der lå til grund for godkendelsen. En mindre hyppig behandling vil ifølge Ida Bruun Kristensen kunne reducere udgifterne betydeligt.
Medicinrådet skriver i sit afslag, at kombinationen kan være relevant for patienter, der ikke er egnede til behandling med Carvykti.
Carvykti er en såkaldt CAR-T-cellebehandling. Her udtages nogle af patientens egne immunceller, ændres i et laboratorium og gives tilbage til patienten, så de bedre kan genkende og angribe kræftcellerne.
Medicinrådet vurderer, at nogle patienter kan få gavn af Blenrep-kombinationen. Det er imidlertid usikkert, hvor stor gevinsten vil være for danske patienter. De patienter, som i Danmark vil være aktuelle til behandlingen, er generelt mere svækkede end patienterne i det kliniske studie. Derfor forventes de også at kunne modtage behandlingen i kortere tid.
Behandlingen er efterspurgt på hospitalerne
Blenrep sammen med bortezomib og dexamethason er undersøgt i fase III-studiet DREAMM-7. Et fase III-studie er et stort forsøg, hvor en ny behandling sammenlignes med en behandling, som allerede anvendes.
I studiet blev Blenrep-kombinationen sammenlignet med Darzalex sammen med bortezomib og dexamethason. Darzalex indeholder stoffet daratumumab, og kombinationen er en af de behandlinger, danske patienter kan få i dag.
Patienterne, der fik Blenrep-kombinationen, levede væsentligt længere, uden at sygdommen blev værre. Efter en opfølgning på godt 28 måneder var den typiske tid uden forværring 36,6 måneder med Blenrep mod 13,4 måneder med Darzalex.
Risikoen for, at sygdommen blev værre, eller at patienten døde, var over tid 59 procent lavere med Blenrep-kombinationen.
Efter 18 måneder var 84 procent af patienterne i Blenrep-gruppen fortsat i live. Det samme gjaldt 73 procent i Darzalex-gruppen.
Blenrep har også vist lovende effekt i søsterstudiet DREAMM-8. Her blev lægemidlet givet sammen med pomalidomid og dexamethason.
Da Ida Bruun Kristensen kommenterede Medicinrådets første afvisning, fremhævede hun, at Blenrep har vist god effekt sammen med flere forskellige lægemidler i store studier. Danske læger vil derfor gerne have mulighed for at bruge behandlingen til udvalgte patienter, hvor sygdommen er vendt tilbage.
Det gælder især ældre og skrøbelige patienter, som ikke kan tåle CAR-T-cellebehandling eller behandling med såkaldte bispecifikke antistoffer. Bispecifikke antistoffer binder sig både til kræftcellen og til en immuncelle og hjælper dermed immunforsvaret med at angribe kræften.
Ida Bruun Kristensen pegede på, at der i dag ikke findes en behandling rettet mod proteinet BCMA til patienter, der er mere svækkede. BCMA findes på overfladen af myelomatoseceller og kan bruges som mål for flere nyere behandlinger, herunder Blenrep, CAR-T-cellebehandling og bispecifikke antistoffer.
Hun vurderede derfor, at Blenrep ville kunne anvendes til en gruppe patienter, som i dag har få muligheder.
Skal konkurrere med en meget effektiv behandling
Det er vanskeligt for nye lægemidler mod myelomatose at få en plads som anden eller tredje behandling. Her skal de blandt andet konkurrere med CAR-T-cellebehandlingen Carvykti, som har vist meget overbevisende resultater.
Ifølge Ida Bruun Kristensen skal nye behandlinger derfor enten virke bedre end Carvykti eller tilbydes til en væsentligt lavere pris.
Vurderingen bliver samtidig vanskeligere af, at DREAMM-7 og DREAMM-8 blev planlagt, før Carvykti var blevet en almindelig behandling tidligt i sygdomsforløbet.
De behandlinger, som Blenrep blev sammenlignet med i studierne, svarer derfor ikke fuldt ud til de bedste behandlinger, patienterne kan få i dag.
Medicinrådet anslår flere ekstra leveår
Medicinrådets vurdering bygger på to analyser af forholdet mellem behandlingens pris og dens forventede gevinst for patienterne.
I analyserne er Blenrep sammen med bortezomib og dexamethason sammenlignet med Darzalex i to forskellige kombinationer.
De reelle priser, som regionerne skal betale, er hemmelige. I Medicinrådets rapport fremgår kun de officielle listepriser. Det er derfor ikke muligt at se, hvor stor en rabat medicinalfirmaet har tilbudt ved den tredje vurdering.
Et gennemsnitligt behandlingsforløb på 3,2 år med Blenrep, bortezomib og dexamethason koster ifølge listeprisen cirka 5,5 millioner kroner.
Medicinrådet beregner, at det er mellem 4,5 og 4,9 millioner kroner mere per patient end de nuværende standardbehandlinger.
Samtidig vurderer rådet, at Blenrep-kombinationen kan give patienterne mellem 2,4 og 3,0 ekstra leveår. Når der også tages højde for patienternes livskvalitet, svarer gevinsten til mellem 1,7 og 2,1 såkaldte kvalitetsjusterede leveår.
Et kvalitetsjusteret leveår er et mål, som kombinerer levetid og livskvalitet. Ét kvalitetsjusteret leveår svarer til ét år med fuldt helbred.
Medicinrådet mener dog, at den beregnede gevinst er for usikker. Beregningen tager ikke fuldt ud højde for alle de effektive behandlinger, der findes i dag, og den afspejler heller ikke hovedparten af de patienter, som i praksis vil være aktuelle til behandlingen.
Udgifterne til Blenrep er desuden beregnet ud fra behandlingen i DREAMM-7, hvor lægemidlet blev givet hver tredje uge. Det er denne beregning, Ida Bruun Kristensen har kritiseret, fordi behandlingen i praksis muligvis vil kunne gives sjældnere.
Øjenbivirkninger kan kræve behandlingspauser
Læger har tidligere været tilbageholdende med at anvende Blenrep på grund af risikoen for bivirkninger i øjnene. Der har blandt andet været bekymring for, om synsproblemerne kunne blive varige.
Medicinrådet fremhæver fortsat øjenbivirkninger som en ulempe ved behandlingen. Bivirkningerne kan gøre det nødvendigt at reducere dosis, holde pauser eller følge patienternes øjne tæt under behandlingen.
På grund af de tidlige bekymringer er øjenbivirkningerne blevet undersøgt grundigt. Studier tyder på, at bivirkningerne hos de fleste patienter kan behandles eller forsvinder igen.
Studierne viser også, at patienter, der får Blenrep, samlet set rapporterer omtrent samme livskvalitet som patienter, der får Darzalex.
Der mangler dog fuldstændige oplysninger om, hvorvidt øjensymptomerne forsvandt hos alle patienter. Det kan derfor ikke fastslås, at øjenbivirkningerne altid går helt over.
Artiklen er en omskrevet version af artiklen Nej, nej og atter nej: Medicinrådet afviser endnu en gang Blenrep til fremskreden myelomatose på Hæmatologisk Tidsskrift
