Crohns sygdom skyldes, at immunforsvaret skaber en vedvarende betændelsestilstand i fordøjelsessystemet. Sygdommen kan ramme forskellige dele af mave-tarm-kanalen og blandt andet give mavesmerter, diarré, træthed og vægttab. Hos børn kan sygdommen desuden påvirke vækst og udvikling.
Sygdommen er kronisk, men kan veksle mellem perioder med få eller ingen symptomer og perioder, hvor den blusser op. Hvis betændelsen står på over længere tid, kan den beskadige tarmen. Der kan blandt andet opstå forsnævringer, så tarmens indhold får svært ved at passere, eller såkaldte fistler, hvor der dannes unormale forbindelser fra tarmen til andre organer eller huden. Nogle patienter får med tiden behov for operation.
Netop risikoen for, at sygdommen udvikler sig og giver varige skader, er en af grundene til, at lægerne nu anbefales at sætte hårdere ind tidligere hos børn.
Hidtil har lægerne inddelt børn med nydiagnosticeret Crohns sygdom efter, om de havde lav, moderat eller høj risiko for at få et alvorligt sygdomsforløb. Det var som udgangspunkt kun børn med høj risiko, der skulle have biologisk behandling med såkaldt anti-TNF-medicin allerede fra starten.
Det ændrer nye europæiske retningslinjer på.
Fremover deles børnene mere enkelt op. Børn uden risikofaktorer betragtes som børn med lav risiko, mens børn med én eller flere risikofaktorer regnes for at være i risiko for et alvorligt sygdomsforløb. Alle børn i den sidste gruppe anbefales biologisk behandling allerede ved diagnosen.
Det betyder i praksis, at kun en mindre gruppe af børn med Crohns sygdom vil kunne begynde behandlingen uden biologisk medicin, hvis de nye retningslinjer følges konsekvent.
”Retningslinjerne er blevet mere aggressive i forhold til, hvornår vi skal begynde biologisk behandling. Hvis man følger dem meget stringent, er der faktisk kun ganske få nydiagnosticerede patienter, som ikke skal have biologisk behandling allerede ved diagnosen,” siger Mikkel Malham, speciallæge og klinisk forskningslektor på Hvidovre Hospitals Børne og Ungeafdeling.
Anti-TNF er en type biologisk medicin, som dæmper en bestemt del af immunforsvaret. Medicinen blokerer signalstoffet TNF, som er med til at drive betændelsen ved Crohns sygdom. Målet er på den måde at få betændelsen i tarmen under kontrol.
De nye retningslinjer er udarbejdet af European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) og European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) og publiceret i Journal of Crohn's and Colitis.
Målet er at bremse sygdommen, før tarmen tager skade
Den mere aggressive behandling bygger på voksende viden om, at det kan have betydning for det senere sygdomsforløb, hvor tidligt man sætter ind med anti-TNF.
Tanken er altså ikke kun at behandle barnets symptomer her og nu. Lægerne håber, at de ved at dæmpe betændelsen effektivt fra begyndelsen også kan ændre sygdommens udvikling og mindske risikoen for, at barnet senere får alvorlige skader på tarmen.
En del af den viden kommer fra forskning blandt voksne. Det meget omtalte PROFILE-studie sammenlignede to forskellige måder at behandle voksne, som netop havde fået konstateret Crohns sygdom.
Halvdelen fik en såkaldt top down-behandling. Det vil sige, at lægerne fra begyndelsen satte ind med anti-TNF sammen med anden medicin, der dæmper immunforsvaret.
Den anden halvdel fulgte den traditionelle step up-strategi. Her begynder man længere nede på behandlingstrappen med binyrebarkhormon og går først videre til anden immundæmpende medicin og derefter biologisk behandling, hvis der er behov for det.
På Digestive Disease Week-konferencen i foråret blev der præsenteret fireårsdata fra studiet. De viste, at risikoen for operation var markant højere blandt de patienter, der var begyndt med den traditionelle step up-behandling. Den statistiske analyse viste en odds ratio på 5,00 (95 procent konfidensinterval: 2,02-12,43). Patienterne i denne gruppe nåede desuden hurtigere frem til en operation.
De patienter, der begyndte med step up-behandling, oplevede også oftere, at sygdommen udviklede sig, og de blev oftere indlagt på hospitalet.
Studiet er gennemført blandt voksne og kan derfor ikke uden videre overføres til børn. Men også inden for behandlingen af børn er håbet, at en tidlig og effektiv bekæmpelse af betændelsen kan forebygge nogle af de alvorlige følger af sygdommen.
”Inden for pædiatrien er håbet især, at den mere aggressive behandling vil føre til færre operationer,” siger Mikkel Malham.
Børn har nemlig ofte meget betændelse i tarmen, når sygdommen bliver opdaget, men endnu ikke de skader, som oftere ses hos voksne med Crohns sygdom. Det giver lægerne et muligt vindue, hvor de kan forsøge at forhindre, at sygdommen når så langt.
”Hos børn ser vi ofte høj grad af inflammation, mens vi – sammenlignet med voksne patienter – sjældnere ser strikturerende eller penetrerende sygdom ved diagnosen. Ved at behandle inflammationen effektivt med anti-TNF fra start håber vi at få styr på inflammationen, så det ikke udvikler sig til en sværere sygdomsprofil.”
Det betyder med mere almindelige ord, at børnene ofte har meget betændelse, men endnu ikke har udviklet eksempelvis alvorlige forsnævringer i tarmen eller fistler. Ved at få betændelsen under kontrol tidligt håber lægerne at kunne mindske risikoen for, at sådanne skader opstår senere.
Flere børn kan få brug for behandling på specialafdeling
De nye anbefalinger kræver ikke en særskilt dansk myndighedsvurdering, fortæller Mikkel Malham. De danske børneafdelinger kan derfor tage dem i brug.
På Hvidovre Hospital er lægerne allerede gennem længere tid begyndt at bruge biologisk behandling tidligere i sygdomsforløbet.
”Det har ligget mellem linjerne i et par år, og hos os er meget af det nye allerede implementeret. Men fremover skal vi være en smule mere aggressive, hvis vi skal følge de nye retningslinjer helt stringent,” siger han.
Men den ændrede behandling kan også få praktiske konsekvenser for børnene og deres familier.
På mange mindre børneafdelinger kan lægerne ikke selv sætte biologisk behandling i gang. Barnet skal derfor først henvises til en højt specialiseret afdeling. Hvis langt flere børn fremover skal have biologisk medicin allerede ved diagnosen, kan flere børn derfor få behov for at komme forbi en sådan afdeling tidligt i deres sygdomsforløb.
”Hvis man fastholder den nuværende organisering og følger de nye retningslinjer, vil det betyde, at flere børn skal forbi et højt specialiseret center for at få startet behandlingen, før de eventuelt kan følges videre lokalt,” siger Mikkel Malham.
Lægerne vil sikre det rigtige niveau af medicin i blodet
Retningslinjerne ændrer ikke kun på, hvilke børn der skal have anti-TNF. De ændrer også på, hvordan behandlingen skal styres.
Her er målet blandt andet at sikre, at barnet hele tiden har en tilstrækkelig mængde medicin i kroppen. Det kan lægerne kontrollere med blodprøver og bruge til at justere behandlingen.
”Guidelinen lægger op til højere koncentrationer end tidligere og til mere proaktiv terapeutisk lægemiddelmonitorering. Det hænger sammen med, at man med tiden har fundet ud af, at højere lægemiddelkoncentrationer er forbundet med bedre effekt og lavere risiko for at udvikle antistoffer mod behandlingen og dermed miste effekten.”
Kroppen kan nemlig begynde at danne antistoffer mod den biologiske medicin. Sker det, kan medicinen efterhånden virke dårligere. Derfor kan lægerne blandt andet måle mængden af medicin i blodet og på den måde holde øje med, om behandlingen ligger på det ønskede niveau.
Tidligere har læger været mere tilbageholdende med høje koncentrationer af anti-TNF på grund af bekymring for bivirkninger. Men efter omkring 25 års klinisk erfaring med denne type medicin er bekymringen blevet mindre, siger Mikkel Malham.
En mindre gruppe skal begynde med flydende kost
Ikke alle børn skal have biologisk medicin. Hos den mindre gruppe, som ikke har risikofaktorer for et alvorligt sygdomsforløb, anbefaler retningslinjerne i stedet behandling med flydende kost som førstevalg.
Det er ikke bare almindelig mad, der er blevet blendet. Barnet får særlige ernæringsprodukter, som i en periode skal dække ernæringsbehovet. Behandlingen bruges til at få betændelsen og dermed sygdommen til at falde til ro.
Retningslinjerne anbefaler denne ernæringsbehandling før prednisolon, som er binyrebarkhormon. Prednisolon bør først bruges, hvis barnet ikke kan gennemføre eller tåle behandlingen med flydende kost.
”Det er ret spændende. Tidligere har mange fået prednisolon, fordi det er let at give og let for patienterne og familierne at acceptere. Men i de nye retningslinjer er der lagt meget klar vægt på, at ernæringsterapi er førstevalg til induktion,” siger Mikkel Malham.
Induktion er lægernes betegnelse for den første behandling, der skal få den aktive sygdom til at falde til ro.
Artiklen er en lettere omskrevet version af artiklen Børn med Crohns sygdom skal behandles mere aggressivt fra start på Gastroenterologisk Tidsskrift
