I januar sidste år meldte Medicinrådet ud, at DaraLenDex ikke kunne tages i brug som standardbehandling til patienter med nydiagnosticeret knoglemarvskræft (myelomatose), der ikke er kandidater til behandling med højdosis melphalan efterfulgt af autolog stamcelletransplantation. Samme afgørelse har Medicinrådet nu taget igen i en revurdering, og det falder bestemt ikke i god jord hos Torben Plesner, professor ved Syddansk Universitet og overlæge på hæmatologisk afdeling på Vejle Sygehus.
”Daratumumab, lenalidomid og dexamethason er det mest effektive og veltolererede behandlingsregime til de mange myelomatosepatienter, som på grund af alder eller ledsagende sygdomme ikke tåler behandling med højdosis melphalan og autolog stamcelletransplantation. Med sin gentagne afvisning af behandlingen som førstevalgsbehandling fortsætter Medicinrådet den gidselaktion, som blev indledt med Medicinrådets afvisning af behandlingsregimet for et år siden,” skriver han i en mail til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstersite Hæmatologisk Tidsskrift.
I kølvandet på kritikken fra Torben Plesners og Dansk Myelomatose Forening var daværende formand for Medicinrådet, Steen Werner Hansen, ude at forsvare rådets beslutning.
”Jeg kan godt forstå, at fagfolk og patienter forholder sig til og har stærke holdninger til lige netop deres område, men Medicinrådets opgave er at få mest sundhed for pengene. Sammenlignet med de nuværende standardbehandlinger, vi har i Danmark til patientgruppen, så giver DaraLenDex kun en meget marginal effekt på overlevelsen, og derfor bliver behandlingen simpelthen for dyr,” sagde han.
Gået af patent
I revurderingen af anbefalingen skriver Medicinrådet, at rådet ikke finder det dokumenteret, at effekten af DaraLenDex på patienternes levetid er bedre end de andre nuværende standardbehandlinger (daratumumab plus bortezomib, melphalan og prednison (DaraBorMelPred) og bortezomib i kombination med lenalidomid og dexamethason (BorLenDex)). Det fremhæves, at bivirkningsprofilen kan være mere fordelagtig, fordi der er færre tilfælde af nervebetændelse hos patienter behandlet med DaraLenDex end hos patienter behandlet med de andre to standardbehandlinger.
Rådet skriver videre, at prisen på DaraLenDex er højere end på de nuværende standardbehandlinger – som også er dyre behandlinger. ”En anbefaling af DaraLenDex vil derfor være forbundet med for høje omkostninger for sundhedsvæsenet, og Medicinrådet opfordrer lægemiddelvirksomheden til at sænke prisen på behandlingen,” lyder det i revurderingen.
”Medicinrådet har godkendt daratumumab kombineret med peroralt melphalan, prednisolon og bortezomib som førstevalg til ældre og skrøbelige myelomatosepatienter. Dette regime har væsentligt flere bivirkninger og giver ringere overlevelsesresultater end daratumumab i kombination med lenalidomid og dexamethason. Nu hvor lenalidomid ikke længere er patentbeskyttet, er prisen faldet dramatisk, og dermed er prisforskellen mellem det af Medicinrådet godkendte regime (DaraBorMelPred red.) og det forkastede regime (DaraLenDex red.) mindsket betydeligt. På den baggrund fremstår afgørelsen helt uforståelig,” skriver Torben Plesner.
Lenalidomid gik i foråret 2022 af patent. Behandlingen kostede tidligere i omegnen af 600.000 kroner per patient årligt, men i dag er prisen markant lavere. Ifølge Torben Plesner er prisen på daratumumab omkring 500.000 kroner per patient årligt efter det første års behandling. Det første halve år er behandlingen dyrere, da den administreres mere hyppigt.
Daratumumab er godkendt i første linje i kombination med bortezomib, melphalan og prednison til samme patientgruppe. Medicinrådet skriver i anbefalingen, ”at omkostningerne til behandlingen er for høje i forhold til behandlingens effekt i denne patientgruppe. Der er dog givet en rabat på daratumumab, som også gælder de øvrige patienter. Det medfører en samlet besparelse inden for behandlingen af knoglemarvskræft, som Medicinrådet har lagt vægt på i sin anbefaling”.
Medicinrådet afslog i januar 2022 at anbefale daratumumab plus bortezomib, thalidomid og dexamethason (DaraBorThalDex) som induktionsbehandling til nydiagnosticerede myelomatosepatienter, som var egnede til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.
Afspejler patienter i klinikken
DaraLenDex er undersøgt i første linje i fase III-studiet MAIA. Studieet involverede 737 patienter, der alle havde fået diagnosen myelomatose for nylig. Gennemsnitsalderen for disse patienter var 73 år. Patienterne blev tilfældigt delt op i to grupper, hvor den ene gruppe fik DaraLenDex, mens den anden gruppe fik en kombination af lenalidomid og lavdosis dexamethason. Behandlingen fortsatte, indtil sygdommen blev værre eller patienterne oplevede uacceptabel bivirkninger.
Efter at have fulgt patienterne i gennemsnit i 28 måneder, fandt man ud af, at de patienter, der fik den nye behandling (daratumumab sammen med lenalidomid og dexamethason), havde en 44 procent mindre risiko for, at deres sygdom blev værre, eller at de døde sammenlignet med dem, der fik den traditionelle behandling. Dette betyder, at den nye behandling var meget bedre til at forhindre, at sygdommen udviklede sig eller blev mere alvorlig.
Når man kiggede på data efter 64 måneders opfølgning, så man stadig, at patienterne, der blev behandlet med daratumumab, havde en bedre chance for at undgå, at deres sygdom blev værre (progressionsfri overlevelse). Progressionsfri overlevelse var 61,9 måneder for patienterne, der fik daratumumab, og kun 34,4 måneder for dem, der fik den traditionelle behandling.
Daratumumab havde også en positiv indvirkning på, hvor længe patienterne levede samlet (samlet overlevelse). Efter 56 måneders opfølgning havde patienterne, der fik daratumumab, en 32 procent bedre chance for at overleve sammenlignet med dem, der fik den traditionelle behandling. Denne forbedring i overlevelse fortsatte også efter 64 måneders opfølgning. Dette betyder, at daratumumab hjalp med at forlænge patienternes liv i forhold til den traditionelle behandling.
”Patientpopulationen i MAIA afspejler de patienter, vi ser i klinikken. Det er ældre og skrøbelige patienter, for hvem det er en byrde at skulle møde op i klinikken og få ugentlige indsprøjtninger med bortezomib. Studiet viser med al tydelighed, at patienterne ville vinde en masse både på overlevelse og livskvalitet ved at få daratumumab sammen med lenalidomid og dexamethason. Det er virkelig en skam, at vi ikke kan tilbyde dem den behandling i Danmark,” sagde Torben Plesner til Hæmatologisk Tidsskrift tilbage i januar 2023.
Sammenligning
Medicinrådet har analyseret data om effekten og sikkerheden af behandlingen (intervention) og sammenlignet den med en anden behandling (komparator) ved hjælp af resultater fra to store fase III-studier: ALCYONE og SWOG S0777.
I ALCYONE-studiet blev effekten af behandlingen med bortezomib, melphalan og prednison sammenlignet med behandlingen, der også inkluderede daratumumab, hos patienter med nydiagnosticeret myelomatose, der ikke var egnede til transplantation. Resultaterne viste, at den tid, hvor sygdommen ikke udviklede sig (progressionsfri overlevelse), i gennemsnit var 36 måneder i ALCYONE-studiet.
I SWOG S0777-studiet blev effekten af behandlingen med bortezomib plus lenalidomid og dexamethason sammenlignet med behandlingen med kun lenalidomid og dexamethason hos patienter med nydiagnosticeret myelomatose. Resultaterne viste, at den gennemsnitlige tid, hvor sygdommen ikke udviklede sig (progressionsfri overlevelse), var 43 måneder i SWOG-studiet.
Disse data fra de to studier blev brugt til at vurdere effekten af DaraLenDex-behandlingen (daratumumab sammen med lenalidomid og dexamethason) i forhold til de tidligere undersøgte behandlinger.
