Overlæge om Medicinråds-anbefaling: Dét kommer til at forbedre behandlingen mærkbart

Voksne patienter med en sjælden og livstruende form for blodkræft får nu adgang til en ny og markant mere effektiv behandling i Danmark. Medicinrådet har besluttet, at lægemidlet Blincyto fremover skal indgå som en fast del af behandlingen for udvalgte patienter med B-celle akut lymfatisk leukæmi.

Sygdommen, som ofte forkortes B-ALL, er en aggressiv kræftform, der opstår i knoglemarven, hvor kroppen danner blodceller. Her begynder umodne hvide blodlegemer at dele sig ukontrolleret og fortrænger de normale blodceller. Det kan føre til infektioner, blødninger og svær træthed, og uden hurtig behandling er sygdommen livstruende.

Den nye behandling hedder Blincyto, også kaldet blinatumomab. Det er ikke traditionel kemoterapi, men en form for immunterapi, som hjælper kroppens eget immunforsvar med at angribe kræftcellerne mere præcist.

Blinatumomab virker ved at fungere som en slags forbindelsesled mellem to typer celler i kroppen. Den ene er T-cellerne, som er en vigtig del af immunforsvaret. Den anden er kræftcellerne, som ved B-ALL bærer et kendetegn på overfladen kaldet CD19. Medicinen binder sig til begge dele og trækker T-cellerne helt tæt på kræftcellerne, så immunforsvaret kan slå dem ihjel.

Medicinrådets beslutning gælder voksne patienter, som netop har fået stillet diagnosen, og som mangler en bestemt genetisk forandring, det såkaldte Philadelphia-kromosom. Det er netop i den gruppe, at blinatumomab har vist særligt gode resultater.

Andreja Dimitrijevic, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitetshospital, var én af de læger, der ventede spændt forud for Medicinrådsmødet. Og han er selvsagt glad for, at rådet har valgt, at blinatumomab skal kunne tilbydes som standardbehandling fremover.

”Det er en glædelig nyhed. Anbefalingen af blinatumomab markerer en væsentlig og rigtig positiv ændring i førstelinjebehandlingen for en betydelig del af patienterne med B-ALL. Ligesom al anden ALL-behandling har blinatumomab bivirkninger, men den forbedring i overlevelsen, som behandlingen har vist, motiverer helt afgjort til at anvende blinatumomab,” siger han.

I anbefalingen af blinatumomab vægter Medicinrådet netop, at lægemidlet kan løfte patienternes samlede overlevelse (OS) samt reducere risikoen for tilbagefald sammenlignet med kemoterapi alene. Der er en del ekstra omkostninger ved at tillægge blinatumomab, men de betragtes som rimelige set i forhold til effekten af behandlingen, fremgår det.

Meget at vinde

Baggrunden for Medicinrådets ja er resultaterne fra et stort internationalt studie, hvor forskere har fulgt voksne patienter med B-celle akut lymfatisk leukæmi i flere år. I studiet sammenlignede man to grupper patienter: én gruppe fik den sædvanlige kemoterapi, mens den anden gruppe fik kemoterapi kombineret med den nye immunbehandling blinatumomab.

Forskellen var markant. Tre år efter behandlingen var 92 procent af patienterne i live i gruppen, der fik blinatumomab sammen med kemoterapi. I gruppen, der kun fik kemoterapi, var det tilsvarende tal 67 procent. Også når man ser på, hvor mange der var fri for sygdom efter tre år, klarede patienterne sig bedre med den nye behandling. Her var 86 procent uden tilbagefald i blinatumomab-gruppen, mod 66 procent blandt dem, der kun fik kemoterapi.

Effekten var især tydelig blandt yngre voksne. Hos patienter i alderen 30 til 39 år var alle i live tre år efter behandlingen, når de havde fået blinatumomab sammen med kemoterapi. Til sammenligning var 73 procent i live blandt dem, der kun fik kemoterapi. Også risikoen for, at sygdommen vendte tilbage, var lavere i gruppen, der fik den nye behandling.

Resultaterne har vakt opsigt blandt hæmatologer verden over. På en international lægekongres, EHA, kommenterede læge og forsker Daniel Tuyet Kristensen fra Aarhus Universitetshospital resultaterne således:

”Det er ekstremt flotte resultater. Det er en enorm behandlingseffekt, og der er slet ingen tvivl om, at blinatumomab har en plads i behandlingen af både børn og voksne med ALL,” lød det.

I studiet havde patienterne ingen målbar rest af kræft i blodet efter den første intensive behandling. Alligevel viste det sig, at tillæg af blinatumomab gav en tydelig ekstra gevinst. På den baggrund har Medicinrådet valgt at anbefale behandlingen, uanset om der kan påvises meget små rester af sygdommen eller ej.

Ifølge Andreja Dimitrijevic er det en vigtig pointe.

”Medicinrådet har valgt at lægge sig op ad den indikation for blinatumomab, som har været godkendt af EMA i en del år efterhånden. Her har blinatumomab-behandlingen været godkendt til MRD-positive patienter siden 2019 og MRD negative patienter siden 2024. Det synes jeg er positivt. Det ville være ulogisk og ærgerligt at undlade at anbefale en effektiv behandling til den del af patienterne, som fortsat har restsygdom efter induktionsbehandlingen – og som dermed er dårligst stillet og har mest brug for effektiv medicin,” siger han.

Både de amerikanske og europæiske lægemiddelmyndigheder har tidligere godkendt blinatumomab til denne patientgruppe.

Nu skal danske læger tage stilling til, hvordan behandlingen konkret skal bruges i hverdagen. Et centralt spørgsmål er, om blinatumomab i fremtiden kan erstatte en del af den kemoterapi, som i dag giver mange bivirkninger.

”Det er et svært spørgsmål at besvare, for der findes ikke et studie, der entydigt giver svar på det. Behandling med blinatumomab er grebet lidt forskelligt an fra center til center verden over. Nogle steder har man valgt at reducere mængden af kemoterapi, andre steder ikke – og det gør det vanskeligt at drage en konklusion på tvær af de tilgængelige data. Men i den danske ALL-gruppe skal vi snart mødes og tale sammen om, hvordan vi helt konkret vil implementere blinatumomab-anbefalingen i klinisk praksis, og her vil vi diskutere, hvorvidt vi skal reducere vores nuværende kemo-backbone,” siger Andreja Dimitrijevic.

Hos børn med samme type leukæmi undersøger forskere allerede, om blinatumomab kan bruges i stedet for dele af den kemoterapi, der i dag er forbundet med alvorlige bivirkninger. Målet er at gøre behandlingen mere skånsom uden at gå på kompromis med effekten.

En anden overvejelse har været, om tidlig brug af blinatumomab kan påvirke mulighederne for senere behandling, hvis sygdommen vender tilbage. Det gælder blandt andet CAR-T-cellebehandling, hvor patientens egne immunceller bliver genetisk ændret til at angribe kræftcellerne.

”Det tyder det på, at man godt kan. Vi har set data fra blandt andet ZUMA-3-studiet og real world data på brexu-cel, der viser, at både patienter med tidlige og sene tilbagefald efter blinatumomab har effekt af at få CD19-rettet CAR-T-cellebehandling,” siger Andreja Dimitrijevic.

Blinatumomab er et dyrt lægemiddel. Et gennemsnitligt behandlingsforløb koster omkring 1,3 millioner kroner per patient. Til gengæld vurderer Medicinrådet, at behandlingen i gennemsnit kan forlænge patienternes liv med lidt over fem år og give flere leveår med god livskvalitet.

I Danmark får 30 til 40 voksne hvert år konstateret akut lymfatisk leukæmi. Af dem forventes omkring 15 til 20 patienter at være egnede til behandling med blinatumomab.

Relevant for stor andel

Blinatumomab har en officiel listepris på 1,3 mio. kr. for et gennemsnitligt behandlingsforløb på 7,5 måneder. Den kemoterapi, som patienterne behandles med i dag, er for længst gået af patent, hvorfor blinatumomab medfører en meromkostning på cirka 1,3 mio. kr. per patient. Medicinrådet oplyser ikke i anbefalingen, om der er forhandlet en rabat.

Medicinrådet estimerer, at blinatumomab giver en sundhedsgevinst på 4,1 QALY og forlænger patienternes levetid med 5,1 år. Estimaterne bygger blandt andet på en antagelse om, at blinatumomab kan kurere flere patienter end den nuværende behandling med kemoterapi. Der er dog usikkerhed om sundhedsgevinstens reelle størrelse for gruppen af yngre danske patienter (18-45 år), da patienter i denne aldersgruppe muligvis har fået mindre effektiv kemoterapi i registreringsstudiet, end hvad der gives som standard herhjemme. 

I Danmark diagnosticeres årligt mellem 30 og 40 nye tilfælde af ALL blandt voksne. Heraf vil cirka 15-20 patienter være egnede til behandling med blinatumomab.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Overlæge om blinatumomab-anbefaling: Dét kommer til at forbedre behandlingen af B-ALL mærkbart på Hæmatologisk Tidsskrift