Brugen af sprayinhalatorer stiger markant trods øget fokus på klimaet

”De nye triple- og kombinationsprodukter er i høj grad blevet udviklet som spray, så det er naturligvis med til at drive udviklingen. Samtidig er der kommet mere patientvenlige inhalatorer, så patienten i stedet for to eller tre forskellige inhalatorer kan nøjes med én,” siger Anders Løkke, professor i lungemedicin ved Syddansk Universitet og overlæge ved Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle.

Til venstre en trykdreven sprayinhallator og til højre en pulverinhalator.

Flere bruger spray gennem længere tid

Udviklingen er særlig tydelig blandt patienter, som bruger inhalationsmedicin gennem længere tid.

Fra 2004 til 2023 steg det samlede antal langtidsbrugere af inhalatorer med 47 procent, mens antallet af langtidsbrugere af sprayinhalatorer steg med 93 procent. Dermed voksede deres andel af alle langtidsbrugere fra 21 til 27 procent.

Studiet viser samtidig, at nye sprayinhalatorer med såkaldt triplebehandling stod for 41 procent af stigningen i antallet af solgte spraydoser mellem 2014 og 2023. Triplebehandling betyder, at tre forskellige typer medicin er samlet i samme inhalator.

”Når de nye behandlinger kommer som kombinationer, vil der være en tilbøjelighed til at bruge dem. Det er nemmere for patienten, hvis man kan samle behandlingen i et device,” pointerer Anders Løkke.

Med et device mener han selve inhalatoren.

Han genkender udviklingen fra sin egen kliniske hverdag. En del af forklaringen er ifølge ham ganske enkelt, at nye lægemidler i perioder først har været tilgængelige som spray. Senere er flere tilsvarende behandlinger kommet som pulver.

Spraybrugere har oftere forværringer

Studiet viser også, at patienter, der gennem længere tid brugte sprayinhalatorer eller såkaldte soft mist-inhalatorer, oftere havde akutte forværringer af deres lungesygdom end patienter, der brugte pulverinhalatorer.

De fik også oftere korte behandlinger med prednisolon, som er binyrebarkhormon, der blandt andet bruges ved kraftige forværringer af astma og KOL. Desuden havde de oftere andre sygdomme samtidig.

Studiet kan imidlertid ikke vise, at sprayinhalatorerne er årsag til de flere forværringer. En sandsynlig forklaring er, at spray oftere bliver givet til patienter med sværere lungesygdom.

En pulverinhalator kræver nemlig, at patienten kan suge tilstrækkeligt kraftigt ind til at trække medicinen ned i lungerne. Det kan nogle meget lungesyge patienter have svært ved.

”Forskningen peger i retning af, at spray bliver givet til nogle af de patienter, der er mest syge og har svært ved at bruge pulver. Jeg tror ikke, at de får forværringer, fordi de bruger spray. Jeg tror snarere, at de bruger spray, fordi de har forværringer og sværere sygdom,” siger han.

Forskerne kan dog ikke udelukke, at måden, inhalatorerne bliver brugt på, også har betydning.

”Medicinen skal ned i lungerne for at virke. Hvis patienten bruger en inhalator forkert, er der risiko for, at mindre medicin bliver inhaleret. Så snart patienten trykker på sprayinhalatoren, afgives medicinen, så hvis patienten ikke er klar til at inhalere på det tidspunkt, er der risiko for, at medicinen ikke når helt ned i lungerne. Med en pulverinhalator er medicinen klar, indtil patienten inhalerer den,” siger Anders Løkke.

Det gør det vigtigt, at patienterne lærer at bruge deres inhalator korrekt. Det er også en grund til ikke unødigt at skifte mellem forskellige typer inhalatorer, som kan kræve forskellige måder at trække vejret på.

Den store brug af akutmedicin bekymrer mere

Selv om væksten i sprayinhalatorer kan se ud til at gå imod ønsket om mere klimavenlig behandling, mener Anders Løkke ikke, at den udvikling er studiets største problem.

Han hæfter sig mere ved den fortsat store brug af korttidsvirkende luftvejsudvidende medicin, såkaldt SABA.

SABA virker hurtigt ved at få musklerne omkring luftvejene til at slappe af, så det bliver lettere at trække vejret. Medicinen bruges derfor til hurtigt at lindre blandt andet åndenød.

SABA udgjorde 46 procent af alle solgte doser inhalationsmedicin i 2004. I 2023 var andelen faldet til 38 procent. Det betyder, at mere end hver tredje solgte dosis inhalationsmedicin fortsat var korttidsvirkende medicin.

”Der er et ret stort forbrug af korttidsvirkende medicin, og det er måske i virkeligheden det største problem. Der er rigtig mange, der bruger korttidsvirkende medicin, men i dag har vi så gode langtidsvirkende behandlinger, at behovet ideelt set burde være ganske lille,” siger Anders Løkke.

Problemet er, at et stort behov for hurtigtvirkende medicin kan være tegn på, at patientens astma eller KOL ikke er tilstrækkeligt under kontrol med den faste behandling.

Siden 2019 har de internationale GINA-retningslinjer frarådet behandling af voksne og unge med astma med SABA alene. I stedet anbefales behandling, der også indeholder inhalationssteroid, som dæmper betændelsen i luftvejene og dermed behandler en vigtig del af selve astmasygdommen.

Alligevel viser det danske studie kun et mindre fald i SABA-forbruget fra 2019 til 2023.

Ifølge Anders Løkke kan en del af forklaringen være, at patienterne tydeligt mærker virkningen af den hurtigtvirkende medicin. Den kan derfor opleves som en form for sikkerhedsnet, når symptomerne kommer.

”Man oplever, at den virker, og derfor kan man blive meget knyttet til den. Men det, vi gerne vil, er at undgå, at patienten overhovedet kommer i de situationer, hvor der er behov for akut medicin. Det kan man langt hen ad vejen med den rigtige vedligeholdelsesbehandling,” siger han.

Ni ud af ti nye inhalatorer ordineres i almen praksis

Hvis brugen af inhalationsmedicin skal ændres, spiller de praktiserende læger en central rolle.

Studiet viser, at almen praksis stod for mere end 90 procent af ordinationerne af inhalatorer i Danmark i 2023.

Anders Løkke mener dog ikke, at budskabet til de praktiserende læger først og fremmest skal være, at de skal ordinere færre sprayinhalatorer.

Det vigtigste er at se på, om patientens sygdom er godt nok behandlet. Hvis en patient ofte har brug for ekstra, hurtigtvirkende medicin, kan det være tegn på, at den faste behandling bør ændres.

”Det vigtigste er stadig at have fokus på en god behandling af patienterne. Ideelt set skal de være symptomfri eller meget sjældent have brug for at tage ekstra medicin. Hvis de har behov for ekstra medicin, er der potentielt behov for at justere den faste behandling,” siger Anders Løkke og fortsætter:

”Spray og pulver er midler til at få en velbehandlet patient. Mit mål er, at patienterne er velbehandlede, og så må jeg se på, hvilke muligheder der er for den enkelte. Mit primære mål i mit daglige arbejde er ikke at redde miljøet.”

Patientens behandling kommer før klimaet

Klimaet er blevet en stadig større del af diskussionen om inhalatorer.

De traditionelle sprayinhalatorer bruger drivgasser, som er kraftige drivhusgasser. Pulverinhalatorer og soft mist-inhalatorer har generelt et lavere klimaaftryk.

I de internationale GINA-retningslinjer for astma indgår inhalatorens miljøbelastning derfor i valget af behandling. Men anbefalingen er ikke, at alle patienter skal skifte fra spray til pulver.

Først skal lægen finde den medicin og den type inhalator, som passer til patientens sygdom, og som patienten kan bruge korrekt. Hvis flere muligheder er egnede, anbefaler GINA, at man også ser på, hvilken løsning der har det laveste klimaaftryk.

Anders Løkke mener på samme måde, at sundhedsprofessionelle bør forholde sig til klimaet, men at rækkefølgen er afgørende: Først skal patienten have den bedst mulige behandling. Derefter kan pris, miljø og andre hensyn indgå i valget mellem relevante alternativer.

”Jeg vil insistere på, at udgangspunktet skal være, hvordan vi får patienterne behandlet bedst muligt. Bagefter kan man spørge til pris og miljø. Der vil være patienter, der har brug for spray, og de skal selvfølgelig have spray,” siger han.

Han peger samtidig på, at klimaaftrykket fra selve inhalatoren kun er en del af regnestykket. En patient, hvis sygdom ikke er under kontrol og som derfor må på hospitalet, belaster også klimaet gennem blandt andet transport, undersøgelser og behandling.

”En patient, der bliver indlagt, er jo meget dyr i et klimaperspektiv. Derfor skal målet være at få patienten velbehandlet. Så vil meget af det andet automatisk falde på plads som en konsekvens af den gode behandling.”

Nye drivgasser kan mindske klimaaftrykket

Diskussionen om spray og pulver kan desuden ændre sig i de kommende år.

Der er udviklet nye drivgasser til sprayinhalatorer, som har et væsentligt mindre klimaaftryk end de drivgasser, der traditionelt har været anvendt.

De kan ifølge studiet blive et vigtigt alternativ for patienter, der har behov for en sprayinhalator. Forskerne understreger samtidig, at det vil tage tid, før alle typer inhalationsmedicin findes med de nye drivgasser.

For Anders Løkke er udviklingen endnu en grund til ikke at gøre selve sprayinhalatoren til hovedproblemet.

”Lige om lidt vil der være sprayinhalatorer tilgængelige, som får problemet med de nuværende drivgasser til stort set at forsvinde. Derfor synes jeg, at diskussionen er lidt skæv, hvis fokus er, at patienterne ikke må få spray på grund af klimabelastningen. De patienter, der har brug for spray, skal selvfølgelig have det,” siger han.

De nye drivgasser ændrer imidlertid ikke på den fortsat store brug af korttidsvirkende medicin.

Og netop her peger studiet ifølge Anders Løkke på den vigtigste opgave fremover: Færre patienter bør have så mange symptomer, at de ofte har brug for hurtigtvirkende medicin. I stedet skal den faste behandling så vidt muligt holde astma eller KOL under kontrol.

”Det er det, der skal være vores formål: At patienten har det godt og ikke bliver kastet ud i situationer, hvor sygdommen får kontrollen. Hvis vi sikrer, at patienterne er velbehandlede, følger meget af den potentielle klimagevinst med.”

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Brugen af sprayinhalatorer stiger markant trods anbefalinger på Respiratorisk Tidsskrift