Omkring ni patienter om året kan være kandidater til behandling med brexucabtagene autoleucel, der sælges under navnet Tecartus. Det gælder tre patienter med en aggressiv form for blodkræft og seks med mantle celle lymfom, som er en form for lymfekræft.
I januar sagde Medicinrådet nej til behandlingen til begge patientgrupper. Nu har regionernes indkøbsorganisation Amgros og virksomheden indgået en effektbaseret risikodelingsaftale, hvor lægemiddelprisen afhænger af, om patienterne har effekt af behandlingen. Dermed deler virksomheden og sundhedsvæsenet den økonomiske risiko.
"Brexu-cel er en meget dyr behandling, og effekten er usikker. Årsagen til, at vi alligevel anbefaler behandlingen er, at det er lykkes at indgå en risikodelingsaftale, hvor virksomheden og sundhedsvæsenet deler den økonomiske risiko," siger Birgitte Klindt Poulsen, forperson for Medicinrådet.
Hun fremhæver, at aftalen gør det muligt at give patienterne adgang til behandlingen og samtidig indsamle data om effekten i dansk klinisk praksis, før dokumentationen er solid nok til at vise et rimeligt forhold mellem pris og effekt.
"Den slags aftaler vil vi meget gerne have flere af," siger hun.
Ved en effektbaseret risikodelingsaftale kan betalingen eksempelvis helt eller delvist bortfalde, hvis en patient ikke får den forventede gavn af behandlingen. Hvordan det konkret er aftalt for Tecartus, er fortroligt.
Ja til celleterapi mod aggressiv blodkræft
Anbefalingen af Tecartus til blodkræft gælder voksne fra 26 år med B-celleprækursor akut lymfatisk leukæmi, en form for ALL, hvor sygdommen er vendt tilbage eller ikke reagerer på behandling.
Det er en aggressiv blodkræftsygdom, som blandt andet kan give feber, blødninger, træthed og hyppige infektioner. Når sygdommen vender tilbage eller ikke reagerer på behandling, er prognosen dårlig. Medicinrådet angiver en forventet restlevetid på omkring seks-syv måneder for denne patientgruppe.
For patienter, som opnår god kontrol med sygdommen, kan en knoglemarvstransplantation være en mulighed. Den kan forbedre prognosen, og Medicinrådet angiver, at omkring 40 procent er i live fem år efter transplantationen. Det tal beskriver resultatet efter transplantation og er ikke et mål for effekten af Tecartus.
Tecartus er en CAR-T-celleterapi. Her udtages nogle af patientens egne immunceller og ændres genetisk, så de kan genkende og angribe kræftceller. Cellerne gives derefter tilbage til patienten som en engangsbehandling.
Resultaterne tyder på, at behandlingen kan forlænge livet sammenlignet med kemoterapi. Medicinrådets sundhedsøkonomiske beregninger anslår en gevinst på op til tre-fire års ekstra levetid og 2,5-3,3 kvalitetsjusterede leveår. Det sidste er et mål, som tager hensyn til både levetid og livskvalitet.
Men tallene er meget usikre modelberegninger. Tecartus er ikke sammenlignet direkte med kemoterapi i samme studie. Vurderingen bygger i stedet på patientgrupper fra forskellige studier, og den kemoterapi, danske patienter får, er bedre end den, der indgår i sammenligningen. Den reelle gevinst kan derfor være mindre.
Rådet understreger også, at behandlingen ikke ser ud til at kunne helbrede patienterne. Der er heller ikke dokumentation for, at den giver bedre livskvalitet end kemoterapi.
Behandlingen kan give meget alvorlige bivirkninger fra immunforsvaret og nervesystemet. De kan medføre varige skader og i sjældne tilfælde være livstruende. Patienterne skal være indlagt i omkring 14 dage, hvor de mest alvorlige reaktioner typisk opstår.
På baggrund af offentlige listepriser angiver Medicinrådet en pris på omkring 2,5 millioner kroner for engangsbehandlingen og samlede meromkostninger på cirka 2,2 millioner kroner per patient sammenlignet med eksisterende behandling. Rabatten og risikodelingsaftalen er fortrolige, og de reelle omkostninger er lavere.
Læs anbefalingen her
Ja til samme celleterapi mod lymfekræft
Den anden anbefaling af Tecartus gælder voksne med mantle celle lymfom, hvor sygdommen er vendt tilbage eller ikke længere reagerer på behandling. Patienterne skal have fået mindst to tidligere behandlingsforløb, herunder et middel af typen BTK-hæmmer, som blokerer et signal, kræftcellerne bruger til at vokse.
Sygdommen rammer typisk personer over 60 år og kan give hævede lymfeknuder, nattesved, vægttab og træthed. For patienter, hvor sygdommen har udviklet sig efter flere behandlinger, angiver Medicinrådet en typisk restlevetid på omkring 15 måneder.
Den nuværende behandling vælges individuelt og kan blandt andet bestå af kombinationer af kemoterapi og immunbehandling eller andre målrettede lægemidler.
Den mediane overlevelse med Tecartus var omkring 44 måneder i ZUMA-2-studiet. Det er den tid, hvor halvdelen af patienterne er døde, og halvdelen stadig er i live. I det andet studie, som bruges til sammenligning med eksisterende behandling, var den mediane overlevelse omkring 16 måneder.
Forskellen er lovende, men kan ikke læses som et sikkert mål for behandlingens gevinst. Patienterne blev behandlet i forskellige studier og adskilte sig på væsentlige punkter. Der var ingen kontrolgruppe i Tecartus-studiet.
I Medicinrådets sundhedsøkonomiske model er gevinsten beregnet til cirka 2,6 ekstra leveår og 2,2 kvalitetsjusterede leveår. Også her er beregningerne usikre, og en forbedring af livskvaliteten er ikke dokumenteret.
En fordel er, at celleterapien gives én gang og kan give patienterne en længere periode uden behandling. Til gengæld er der risiko for alvorlige reaktioner fra immunforsvaret og nervesystemet, og behandlingen kræver omkring to ugers indlæggelse.
Medicinrådet angiver en pris på cirka 2,4 millioner kroner for engangsbehandlingen og meromkostninger på omkring 2,3 millioner kroner per patient ud fra offentlige listepriser. De reelle omkostninger er lavere efter den fortrolige rabat og risikodelingsaftale.
Netop aftalen betyder, at rådet nu vurderer meromkostningerne som acceptable i forhold til den mulige sundhedsgevinst.
Læs anbefalingen her
Udvidet ja til middel mod sjælden knoglesygdom
Medicinrådet anbefaler fortsat burosumab, der sælges som Crysvita, til udvalgte børn og unge med den arvelige knoglesygdom X-bundet hypofosfatæmi, forkortet XLH. Samtidig bliver anbefalingen udvidet.
Beslutningen er en opfølgning på anbefalingerne fra 2019 og 2022. Rådet har vurderet behandlingen igen på baggrund af nye erfaringer fra klinisk praksis, mere viden om anvendelsen og en ny prisforhandling med virksomheden.
Ved XLH udskiller nyrerne for meget fosfat i urinen. Fosfat er nødvendigt for at opbygge stærke knogler og tænder, og manglen kan føre til bløde knogler, skæve ben, nedsat vækst, smerter og tandproblemer. Sygdommen er livslang og kan påvirke hverdagen betydeligt, men forkorter normalt ikke livet.
Den traditionelle behandling er fosfat, som tages gennem munden, og aktivt D-vitamin. Burosumab virker på en anden måde. Det hæmmer et hormon, som får nyrerne til at udskille fosfat, så kroppen bedre kan holde på det. Hos børn gives behandlingen som en indsprøjtning under huden hver anden uge.
Sammenlignet med fosfat og aktivt D-vitamin kan burosumab forbedre knoglernes heling, væksten, benenes fejlstillinger og evnen til at gå. Erfaringer fra danske patienter siden 2019 viser ifølge Medicinrådet, at de behandlede børn og unge har haft gavn af lægemidlet.
Den nye vurdering åbner for tidligere behandling hos nogle børn og unge. Det gælder særligt, hvis arvelige forhold tyder på et alvorligere sygdomsforløb, eller hvis barnet ikke tåler den alternative behandling.
Desuden kan unge, som er færdigudvoksede, få burosumab i en afgrænset periode i forbindelse med operationer, der skal rette sygdomsbetingede fejlstillinger i knogler eller led. For patienter, som ikke allerede er omfattet af anbefalingen, træder udvidelsen i kraft den 1. januar 2027.
Bivirkningerne er overvejende milde til moderate og omfatter især reaktioner, hvor indsprøjtningen gives. Der er fortsat usikkerhed om langtidsvirkning og langtidsbivirkninger, fordi patientgruppen er lille. Rådet peger også på manglende direkte dokumentation for visse anvendelser omkring korrigerende operationer hos færdigudvoksede unge.
Behandlingen er fortsat meget dyr. Medicinrådet angiver meromkostninger på cirka 16,2 millioner kroner per patient over et maksimalt behandlingsforløb på 17 år, beregnet ud fra offentlige listepriser. Den reelle merudgift er lavere efter en fortrolig rabat, og prisen er faldet betydeligt siden den oprindelige anbefaling.
"Selvom behandlingen fortsat er meget dyr, vurderer vi, at den lavere pris og den begrænsede udvidelse af patientgruppen nu giver en rimelig balance mellem omkostningerne og den værdi, behandlingen kan skabe for patienter med en alvorlig sygdom," siger Medicinrådets næstforperson, Jannick Brennum.
Rådet har lagt vægt på alvorlighedsprincippet: Sygdommen rammer børn og kan belaste deres funktionsevne og livskvalitet gennem mange år. Anbefalingen gælder fortsat kun patienter, der opfylder de fastsatte kriterier for at starte og stoppe behandlingen.
Læs anbefalingen her
Nej til ny kombination mod Hodgkin lymfom
Medicinrådet anbefaler ikke brentuximab vedotin, der sælges som Adcetris, i kombinationen BrECADD til voksne med tidligere ubehandlet CD30-positivt Hodgkin lymfom i stadie IIB med risikofaktorer eller i stadie III eller IV. Det er kræft i lymfesystemet, som ofte rammer personer omkring 30 år. Mange kan helbredes med intensiv behandling.
Brentuximab vedotin består af et antistof koblet til et celledræbende stof. Antistoffet binder sig til proteinet CD30 på kræftcellerne og bringer stoffet ind i dem. I BrECADD gives det sammen med kemoterapi og binyrebarkhormon.
I HD21-studiet blev omkring 1.500 patienter mellem 18 og 60 år fordelt til enten BrECADD eller den intensive kemoterapikombination eBEACOPP, som bruges som standardbehandling.
Efter fire år var omkring 94 procent af patienterne med BrECADD i live uden sygdomsforværring mod omkring 91 procent med eBEACOPP. Den nye kombination gav også færre alvorlige bivirkninger og tegn på mindre påvirkning af evnen til at få børn.
Men studiet dokumenterede ikke en gevinst i den samlede overlevelse eller en forskel i den helbredsrelaterede livskvalitet. Medicinrådets beregnede gevinst på cirka 0,1 ekstra leveår og 0,1 kvalitetsjusterede leveår bygger blandt andet på en antagelse om, at længere tid uden sygdomsforværring også giver længere levetid.
Der er desuden fortsat usikkerhed om langtidsbivirkninger, herunder fertilitet og risikoen for senere at udvikle en anden kræftsygdom. Rådet fremhæver også, at danske læger har andre behandlingsmuligheder med færre bivirkninger og mindre påvirkning af fertiliteten end eBEACOPP. Det er usikkert, om BrECADD samlet er bedre end disse alternativer.
Lægemiddeludgiften til brentuximab vedotin er omkring 310.000 kroner for et gennemsnitligt forløb på 2,6 måneder. Meromkostningen er beregnet til cirka 187.000 kroner per patient ud fra offentlige listepriser.
Der er forhandlet fortrolige rabatter på både den nye og den eksisterende behandling. Medicinrådet oplyser, at de reelle meromkostninger er højere end listeprisberegningen. Rådet vurderer derfor, at omkostningerne ikke er acceptable i forhold til effekten, og anbefaler ikke kombinationen som standardbehandling.
Læs anbefalingen her
Tre vurderinger er på pause
Medicinrådet har samtidig sat vurderingen af mepolizumab, Nucala, til ukontrolleret KOL på pause. Behandlingen er tænkt som tillæg til inhalationsmedicin hos voksne med forhøjet antal eosinofile celler i blodet. Rådet vil undersøge en betinget aftale, som kan mindske usikkerheden om effekten hos danske patienter.
To vurderinger af trastuzumab deruxtecan, Enhertu, er fortsat på pause. Pauserne begyndte før onsdagens møde. Den ene gælder voksne med fremskreden HER2-positiv kræft i mavesæk eller mavemund efter tidligere behandling med trastuzumab. Den anden gælder voksne med fremskreden ikke-småcellet lungekræft med en aktiverende ændring i HER2-genet efter platinbaseret kemoterapi med eller uden immunterapi.
Her ønsker Medicinrådet en effektbaseret risikodelingsaftale, men der er behov for yderligere drøftelser med virksomheden. Der er dermed endnu ikke truffet en endelig beslutning om ja eller nej til de tre anvendelser.
Læs om vurderingen af mepolizumab til KOL
Læs om vurderingen af Enhertu til kræft i mavesæk og mavemund
Læs om vurderingen af Enhertu til lungekræft
Tre midler mod næsepolypper får forskellige pladser
Medicinrådet har også vurderet tre yderligere biologiske lægemidler til svær kronisk bihulebetændelse med næsepolypper: tezepelumab, depemokimab og omalizumab.
Sygdommen skyldes vedvarende betændelse i slimhinderne i næse og bihuler. Den kan give tilstoppet næse, sekret, trykken i ansigtet og tab af lugtesansen og dermed påvirke både søvn og hverdagsliv.
Biologisk behandling er forbeholdt svært ramte patienter, som opfylder særlige kriterier og ikke har tilstrækkelig gavn af den øvrige behandling. De nye midler skal bruges som tillæg til behandling med binyrebarkhormon i næsen.
De tre lægemidler har fået forskellige placeringer i behandlingsvejledningen. Ingen af dem er endnu anbefalet til brug gennem den gældende lægemiddelrekommandation. Først skal Amgros gennemføre et udbud, og virksomhederne tilbyde nye priser. Derefter fastlægger Medicinrådet behandlingernes plads i den opdaterede rekommandation.
Tezepelumab kan blive førstevalg mod næsepolypper
Tezepelumab sælges under navnet Tezspire og hæmmer signalstoffet TSLP, som medvirker til at sætte betændelsesreaktionen i gang. Behandlingen gives som en indsprøjtning under huden hver fjerde uge.
I et studie med omkring 400 voksne blev lægemidlet sammenlignet med placebo som tillæg til den øvrige behandling. Efter et år var scoren for polyppernes størrelse faldet med omkring 2,5 point med tezepelumab mod omkring 0,4 point med placebo. Scoren går fra nul til otte, hvor et højere tal betyder større polypper.
Patienterne oplevede også mindre tilstoppet næse. Medicinrådets samlede gennemgang finder desuden forbedringer i lugtesans og sygdomsrelateret livskvalitet, som vurderes at have betydning for patienterne.
Rådet vurderer, at tezepelumab og det allerede anvendte dupilumab samlet set har den bedste effekt blandt de vurderede lægemidler. De to er derfor klinisk ligestillede i kategorien "anvend" og kan blive førstevalg.
Der er dog usikkerhed ved sammenligningen, som i høj grad bygger på forskellige studier frem for direkte sammenligninger mellem lægemidlerne. Blandt bivirkningerne ved tezepelumab er betændelse i svælget, ledsmerter og reaktioner ved indsprøjtningsstedet.
Den endelige pris og placering som muligt førstevalg afhænger af det kommende udbud. De offentliggjorte analyser giver derfor endnu ikke en færdig behandlingspris efter de nye tilbud.
Læs om vurderingen her
Omalizumab kan overvejes som alternativ
Omalizumab, der sælges som Xolair, hæmmer antistoffet IgE, som indgår i allergiske reaktioner og i betændelsesprocessen ved næsepolypper. Medicinrådet har taget vurderingen op på eget initiativ.
Behandlingen gives som indsprøjtninger under huden hver anden til fjerde uge. Dosis og interval afhænger af patientens vægt og mængden af IgE i blodet.
I to centrale studier med i alt 265 patienter gav omalizumab en større reduktion af polypperne og mindre tilstoppet næse end placebo. Alle patienter fortsatte samtidig behandling med en næsespray med binyrebarkhormon.
Efter 24 uger var scoren for polyppernes størrelse forbedret med cirka 0,99 point med omalizumab mod 0,13 point med placebo. Scoren for tilstoppet næse faldt med 0,80 point mod 0,28 point.
Medicinrådet vurderer, at omalizumab har god effekt, men samlet set mindre effekt end dupilumab og tezepelumab. Lægemidlet placeres derfor i kategorien "overvej" sammen med mepolizumab. Det kan være relevant, hvis de foretrukne behandlinger ikke er egnede eller ikke giver tilstrækkelig gavn.
Bivirkninger kan blandt andet være hovedpine, reaktioner ved indsprøjtningsstedet, svimmelhed, ledsmerter og smerter øverst i maven. Rådet har ikke fundet klinisk betydende forskelle i sikkerhed, som ændrer rækkefølgen mellem de biologiske lægemidler.
Også for omalizumab afventer en anbefaling til brug den opdaterede lægemiddelrekommandation efter udbuddet.
Læs om vurderingen her
Depemokimab skal ikke bruges rutinemæssigt
Depemokimab sælges som Exdensur og hæmmer signalstoffet IL-5. Det mindsker antallet af en bestemt type hvide blodlegemer, eosinofile celler, som kan være med til at drive betændelsen i næse og bihuler.
En praktisk fordel er, at behandlingen kun gives som en indsprøjtning under huden hver sjette måned.
To centrale studier sammenlignede depemokimab med placebo som tillæg til den øvrige behandling. Efter 52 uger var scoren for polyppernes størrelse forbedret med omkring 0,5 point med depemokimab, mens den var forværret med cirka 0,1 point med placebo. Scoren for tilstoppet næse blev forbedret med 0,8 point mod 0,5 point.
Men Medicinrådet vurderer samlet, at behandlingen er mindre effektiv end de øvrige biologiske lægemidler. På de to centrale mål for polyppernes størrelse og sygdomsrelateret livskvalitet overstiger gevinsten over placebo ikke den grænse, rådet har sat for en forskel, som har betydning for patienterne.
Depemokimab placeres derfor i kategorien "anvend ikke rutinemæssigt". Det kan dog være relevant for udvalgte patienter, som har svært ved at følge en behandling med hyppigere indsprøjtninger.
De hyppigste bivirkninger er reaktioner ved indsprøjtningsstedet, blandt andet smerter, rødme, hævelse og kløe. Det er især den mindre effekt, som forklarer den lavere placering.
Indplaceringen er dermed ikke et generelt ja til depemokimab som førstevalg. Den praktiske anvendelse afventer, ligesom for de øvrige nye midler, en opdateret lægemiddelrekommandation.
Læs om vurderingen her
