Professor: 17. december var en sorgens dag for patienter med KOL

Medicinrådet besluttede i december ikke at anbefale den biologiske behandling Dupixent (dupilumab) som behandling af KOL. Rådet opfodrer producenten Sanofi til at vende tilbage med bedre dokumentation for behandlingens effekt samt en lavere pris. Professor Anders Løkke kalder det uværdigt og urimeligt, at KOL-patienter forbigås. Professor Ulla Møller Weinreich er ked af, at KOL-patienterne ikke får gavn af behandlingen i denne omgang.

”Patienter med KOL har brug for nogle bedre behandlingsmuligheder, end der findes i dag. Selvom dupilumab ser ud til at nedbringe antallet af akutte sygdomsforværringer, er det desværre ikke dokumenteret, at behandlingen faktisk forlænger patienternes liv. Samtidig er dupilumab en dyr behandling. Derfor opfordrer vi lægemiddelvirksomheden Sanofi til at vende tilbage med en lavere pris,” siger Medicinrådets næstforperson Jannick Brennum.

Det er en nedslående beslutning, mener Anders Løkke, professor i lungemedicin ved Syddansk Universitet og overlæge ved Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle.

”Det er en sorgens dag for patienter med KOL, der atter kan se et system, der er med til at øge uligheden i sundhed i stedet for at mindske den,” siger han.

Endnu et bump på vejen

Ulla Møller Weinreich, professor i lungemedicin ved Aalborg Universitet, overlæge ved Lungemedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og formand for Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS), så frem til at tage den biologiske behandling i brug:

”Selvfølgelig er jeg ked af, at det ikke er nu, vi kommer i gang med at behandle vores patienter, for vi har da nogle, som vi formoder vil have gavn af behandlingen. Desuden har vi som eksperter en videnskabelig og klinisk interesse i at se, hvordan præparatet vil klare sig i klinisk praksis,” siger Ulla Møller Weinreich, som ser den manglende anbefaling som en sten på vejen i en proces, der har været temmelig bumpet.

”Behandlingstiden har været meget lang, fordi man har manglet flere forskellige former for data. Det er i virkeligheden ikke så sært, for der er en masse basisviden om patienter med KOL, som vi slet ikke har. Derfor tror jeg bestemt heller ikke, at det har været en nem proces,” siger Ulla Møller Weinreich.

Ud over at der har være fire clock-stop i sagsbehandlingen, som løb fra 17. oktober 2024 til 17. december 2025, har der fra Medicinrådet været en tilbagevendende efterspørgsel efter yderligere data.

Anders Løkke mener, at det er uværdigt og urimeligt, at KOL-patienterne forbigås.

”Nu har patienterne ventet i et år. Det er en behandling, som har vist sig rigtig effektiv i kliniske studier, og som er godkendt af de europæiske og amerikanske lægemiddelmyndigheder. Samtidig har Medicinrådet allerede godkendt behandlingen til fire andre patientgrupper, herunder astma, så nu kan patienterne med KOL på vores ambulatorier se, at astmapatienter går ud ad døren med behandlingen, mens de selv sendes hjem uden – det er uværdigt og urimeligt – ganske enkelt,” siger Anders Løkke, som kritiserer Medicinrådets vurdering af behandlingseffekten.

”Jeg har mere end svært ved at forstå, hvorfor man i Medicinrådet ikke holder sig til de samme inklusionskriterier som i studierne – så ved man jo, hvilken effekt man får. Når man så vælger at afvige herfra, og så bagefter siger, at nu er vi usikre på effekten, så er det jo en ringslutning, som ikke giver nogen mening – man spiller behandlingen af banen med sine egne valg – det er ufint,” siger Anders Løkke.

Kan dupilumab betale sig?

Ulla Møller Weinreich mener, at man nu bør fokusere på at samle data og lave omkostningseffektivitetsanalyser. For hvor meget koster det at indlægge en patient med en akut eksacerbation sammenlignet med at udskrive biologisk behandling i en årrække til en lille gruppe patienter med KOL?

”Vi bør eksempelvis se modeller af de økonomiske besparelser ved svære eksacerbationer i målgruppen for behandlingen, man vil kunne opnå, i henhold til den reduktion i eksacerbationer, der er set i studierne Notus og Boreas, sammenholdt med prisen på behandlingen. Det er noget af det, som vi kan tænke over. For ja, det er meget dyr medicin, men det er også en patientpopulation, som er dyr i sundhedsomkostninger,” siger Ulla Møller Weinreich, der samtidig peger på, at en stor del af de patienter, som er med i studiet, lider af svær KOL og i forvejen har svære lungeskader.

”Derfor er det generelt svært at opnå en reduktion i mortalitet i denne gruppe. Skal man opnå en reduktion i mortalitet, bør man nok rette blikket mod patienter med mildere sygdom, hvor der er mere lungevæv at redde,” siger Ulla Møller Weinreich.

Skal pengene spille en større rolle?

Professoren peger på, at ikke nok med prisen på dupilumab er vægtet højt i Medicinrådets begrundelse for ikke at anbefale behandlingen, samme dag blev også lægemidlet lecanemab afvist som standardbehandling til patienter med Alzheimers, da det også i det tilfælde vurderedes, at behandlingen var prissat for højt i forhold til den begrænsede effekt for patienterne.

”Ved tidligere anbefalinger af dupilumabs øvrige fire indikationer (atopisk dermatitis, type 2-astma, kronisk rhinosinuitis med nasale polypper (CRSwNP) og Prurigo nodularis, red.) har økonomien ikke været det, der lå tungest i vægtskålen rent argumentationsmæssigt. Så kunne man tænke: Er det nu, fordi det er KOL-patienter? Men set i lyset af den samtidige beslutning om demensbehandling er det måske en ny tendens, at man vil kigge mere på det økonomiske aspekt – og måske er det ikke så mærkeligt, for det gør man meget i andre lande,” siger Ulla Møller Weinreich.

Hun peger på, at når Medicinrådet i deres anbefaling forklarer, at op mod 31 procent af patienter, som indlægges, fordi de får en alvorlig akut forværring, dør inden for ét år, er det vigtigt at huske, at der er to tredjedele, som ikke dør.

”Derfor mener jeg også, at det er essentielt, at vi ser på nogle sundhedsøkonomiske modeller i forhold til, hvor mange eksacerbationer, patienter med KOL på dupilumab reelt undgår at blive indlagt for, og hvad den sundhedsøkonomiske og kvalitetsgevinsten er i den forbindelse,” siger Ulla Møller Weinreich.

Hun understreger, at hun fuldt ud accepterer Medicinrådets afgørelse.

”Jeg er født optimist, så jeg forventer, at det her blot er første runde i vurderingen af dupilumab til KOL, og at vi snart tager hul på anden omgang.”

Den optimistiske tone forplanter sig mod Vejle og Anders Løkke:

”Jeg håber og tror, at man finder en løsning. Alt andet kan patienterne og samfundet ikke være tjent med. Vi skal sikre, at til- og fravalg af behandlinger sker på et sagligt grundlag og ikke på baggrund af, om du har den ene eller den anden diagnose – så simpelt er det,” siger Anders Løkke.

Flere biologiske behandlinger på vej

Dupilumab bliver ifølge Ulla Møller Weinreich heller ikke det sidste biologiske præparat, som Medicinrådet kommer til at vurdere til behandling af patienter med KOL.

”Den næste behandling i rækken bliver formentlig mepolizumab til patienter med KOL – og derefter vil der komme et væld af nye biologiske behandlinger, som er målrettet KOL, så det bliver spændende at se, hvordan det kommer til at gå. Men jeg er sikker på, at vi nok skal komme til at behandle vores patienter med KOL med biologisk medicin på et tidspunkt. Jeg tror på, at runde to i vurderingen af dupilumab til KOL åbner op for de biologiske behandlinger. Jeg tror, at der er et ønske om det fra alle sider,” siger Ulla Møller Weinreich.

Derfor afviser Medicinrådet

I denne omgang vurderede Medicinrådet, at selv om dupilumab i tillæg til eksisterende behandlinger kan reducere risikoen for akutte eksacerbationer og forbedre patienternes livskvalitet, er effekten lille.

Desuden peger Medicinrådet på, at det ikke er dokumenteret, at behandlingen kan forbedre overlevelsen, men det vurderes dog, at det er sandsynligt, at der kan være en lille sundhedsgevinst, fordi patienterne kan undgå nogle akutte forværringer.

Derudover lægger Medicinrådet vægt på, at dupilumab er væsentligt dyrere end den eksisterende behandling, og rådet vurderer derfor, at prisen ikke er rimelig i forhold til effekten, særligt når usikkerhederne tages i betragtning.

Derfor anbefaler Medicinrådet ikke dupilumab på det aktuelle grundlag, men opfordrer Sanofi til at vende tilbage med en lavere pris og data på den relevante patientpopulation.

Hvor mange kan få dupilumab?

Udfordringen er ifølge Ulla Møller Weinrech, at det er svært at finde data på en relevant patientpopulation.

For hvor man blandt patienter med svær astma i højere grad ser et stabilt eosinofil udtryk, kan det hos patienter med KOL den ene dag overstige grænseværdien på ≥ 300 blodeosinofile pr. mikroliter, mens det efterfølgende falder til et meget lavere antal eosinofile.

”Spørgsmålet om, hvor mange KOL-patienter der er kandidater til dupilumab, er utroligt svært at svare på. Fordi en del af dem, som fremstår med en eosinofil inflammation, har måske ikke en vedvarende type 2-profil. Hos patienter med svær astma ser vi en meget mere stringent type 2-inflammation, mens patienter med KOL stort set kan vandre op og ned i deres eosinofile tal i løbet af ganske kort tid. Derfor fornemmer vi også, at de har en meget mere blandet inflammation end eksempelvis patienter med svær astma,” siger Ulla Møller Weinreich.

Det betyder også, at selv fagfolk ikke har kunnet vurdere, hvor mange patienter med KOL der reelt ville være kandidater til dupilumab.

”Det har uden tvivl også været en udfordring for Medicinrådet, og derfor bør man kigge på eosinofile over tid i de her patienter,” siger professoren.

Fra Medicinrådets side vurderes det, at ca. 1.000 patienter med KOL på nuværende tidspunkt vil kunne være kandidater til behandlingen. Dertil kommer ca. 200 nye patienter om året.