Leif Vestergaard Pedersen, tidligere formand for Etisk Råd og tidligere medlem af Medicinrådet, mener, at afslag på ny medicin bygger på politiske og etiske valg – ikke kun faglige vurderinger. Foto: Medicinske Tidsskrifter.
Tidligere rådsmedlem: Når Medicinrådet siger nej, afgør medlemmernes egen moral, hvor grænsen går
Når Medicinrådet afviser ny medicin med henvisning til, at prisen er for høj i forhold til effekten, bliver beslutningen ofte præsenteret som faglig. Det er den ikke, mener Leif Vestergaard Pedersen, tidligere formand for Etisk Råd og tidligere medlem af Medicinrådet.
I dag bliver den slags spørgsmål ifølge Leif Vestergaard Pedersen i praksis afgjort af Medicinrådets medlemmer og deres egne værdier, moral og bekymring for budgetterne.
"Når Medicinrådet siger nej til et lægemiddel, fordi det er for dyrt i forhold til effekten, så er det ikke en faglig beslutning. Det er man nødt til at holde fast i, også for ikke at devaluere værdien af sundhedsfaglige beslutninger. Det er altså en politisk beslutning, baseret på fagligt input," sagde Leif Vestergaard Pedersen 23. april på Medicinske Tidsskrifters webinar "Kan vi finde balancen - stærk ordinationsret eller stram økonomi?". Her diskuterede klinikere, patientstemmer, repræsentanter fra Medicinrådet og politikere lægers ordinationsret og adgangen til ny medicin i Danmark.
Bag de sundhedsfaglige vurderinger ligger der ifølge Leif Vestergaard Pedersen valg, som der i dag ikke findes en politisk fastlagt ramme for. Hvor meget vil Danmark betale for et ekstra leveår? Skal børn vægtes højere end voksne? Skal patienter uden andre behandlingsmuligheder have en anden plads i prioriteringen? Og skal patienter, som er blevet svigtet af sundhedsvæsenet, have en særlig mulighed for behandling?
Hans budskab var, at Medicinrådet fortsat har en vigtig funktion i det danske sundhedsvæsen. Rådets behandlingsvejledninger hjælper lægerne, skaber grundlag for udbud og er med til at holde udgifterne nede. Uden Medicinrådet ville Danmark ifølge ham bruge langt flere penge end nødvendigt på behandlinger. Men hans kritik gik på, at rådets beslutninger i nogle tilfælde bliver pakket ind som faglighed, selv om de i virkeligheden hviler på etiske og politiske valg, som ingen folkevalgte politikere tydeligt har taget ansvar for.
Mere pres på hastighed kan give dårligere beslutninger
Leif Vestergaard Pedersen advarede også mod, at den offentlige debat om Medicinrådet ofte kommer til at handle for meget om hastighed. Det centrale problem er ifølge ham ikke nødvendigvis, hvor hurtigt rådet træffer beslutninger, men om grundlaget er godt nok.
Før Medicinrådet blev etableret, kunne patienter bevæge sig mellem hospitaler, fordi nye lægemidler blev taget i brug forskellige steder på forskellige tidspunkter. Den uens adgang er ifølge Leif Vestergaard Pedersen i vidt omfang forsvundet.
Til gengæld kan politisk og offentligt pres for hurtigere afgørelser føre til for dårlige beslutninger. Leif Vestergaard Pedersen sad i Medicinrådet som repræsentant for Danske Patienter fra rådets start 1. januar 2017 og frem til juni 2022, og de år sagde Leif Vestergaard Pedersen:
"Fordi der var så meget pres på hastigheden, blev beslutningsgrundlaget for dårligt. Og dermed sagde man nogle gange nej til noget, man burde have sagt ja til, hvis man har haft tid til at undersøge tingene noget mere".
Ifølge Leif Vestergaard Pedersen foregår der et solidt lægefagligt arbejde i både fagudvalg og råd. Problemet opstår, når de data, rådet skal vurdere ud fra, er svage. Det kan skyldes dårligt planlagte lægemiddelforsøg, små patientgrupper eller usikkerhed om effekt og bivirkninger.
Vil kunne godkende med forbehold
Leif Vestergaard Pedersen mener, at svag dokumentation ikke automatisk bør føre til afslag, hvis patienterne har et reelt klinisk behov. I stedet bør Medicinrådet have bedre muligheder for at godkende medicin med forbehold og kræve systematisk opfølgning, efter at behandlingen er taget i brug.
"Det er selvfølgelig uheldigt, hvis lægemiddelet forkastes alene af den årsag, at grundlaget er dårligt. Men så er Medicinrådet nødt til at kunne arbejde med metoder, hvor det kan anbefale med forbehold, eller tvinge et opfølgende undersøgelse igennem," sagde han.
Han pegede særligt på behovet for fase 4-forsøg, hvor man følger medicinen efter ibrugtagning og indsamler mere viden om virkning og bivirkninger i den kliniske hverdag.
Den problemstilling bliver ifølge Leif Vestergaard Pedersen endnu vigtigere i takt med udviklingen inden for personlig medicin, hvor behandlinger målrettes mindre og mere specifikke patientgrupper.
"Jo mere vi får personlig medicin, jo mindre grundlag har vi jo for at udtale os om, hvor vidt et lægemiddel virker," sagde han.
Besparelser skal tælles med
En anden del af kritikken rettede sig mod de sundhedsøkonomiske modeller, som bruges i vurderingen af ny medicin. Leif Vestergaard Pedersen pegede på, at målinger af livskvalitet kan være problematiske, især for mennesker med omfattende fysiske eller psykiske handicap.
Han kritiserede også, at mulige besparelser ofte ikke regnes med, hvis de ikke kan dokumenteres præcist. Han pegede blandt andet på patienter, hvor en ny behandling kan forhindre blindhed. Hvis behandlingen virker, kan patienten undgå et alvorligt handicap, og kommunen kan samtidig spare store udgifter til hjælp og støtte. Efter hans opfattelse er det urimeligt, hvis den slags besparelser ikke tæller med, bare fordi man ikke kender beløbet præcist. Medicinrådet bør i stedet forpligtes til at lave det bedst mulige skøn over, hvor stor besparelsen vil være.
Han nævnte også de klassiske dilemmaer i sundhedsøkonomien: Skal det tælle positivt, hvis en behandling får en syg person tilbage på arbejde? Og skal det tælle negativt, hvis en behandling får en plejehjemsbeboer til at leve længere og dermed koster mere i pension og pleje?
For Leif Vestergaard Pedersen er den slags valg politiske og etiske. De bør ikke afgøres gennem Medicinrådets praksis.
"Det er jo ikke sundhedsfagligt. Det er ikke sundhedsøkonomisk fagligt. Det er politisk overvejelse," sagde han.
Medlemmernes personlige etik fylder for meget
Leif Vestergaard Pedersen skelnede tydeligt mellem den faglige vurdering af, om et lægemiddel virker, og den efterfølgende beslutning om, hvorvidt Danmark vil betale for behandlingen.
"Når man tager stilling til effekten af et lægemiddel, så foregår det på et højt fagligt niveau. Men når man tager den sundhedsøkonomiske effekt, så er vi ude på gyngende grund. Og når vi så skal tage stilling til, om vi skal godkende et lægemiddel eller ej, så er vi ovre i etik og politik," sagde han.
Han uddybede, at den etiske ramme derfor i praksis bliver formet af medlemmernes egne bekymringer for budgetter, deres personlige vurdering af forskellige patientgrupper og deres ledelsesmæssige tilgang.
"Efter min mening skal den etiske ramme fastlægges af folkevalgte," sagde han.
Kritiserer regionernes kontroltankegang
Leif Vestergaard Pedersen rettede også kritik mod regionernes måde at administrere området på. Han undrede sig over, at regionerne på medicinområdet har valgt en regulering, der bygger på kontrol, mens man på mange andre områder i den offentlige sektor taler om mere tillid.
"Det betyder også, at vi møder budgetlæger, der er mere optaget af at overholde budgettet, end at overholde forpligtelsen over for patienterne," sagde han.
"Man kan undre sig over, at man som følge af en anbefaling i Medicinrådet stopper behandlingen af nogle patienter, fordi nu er der ikke mere lægemiddel til dem. Men den samme tilgang har vi jo ikke i behandlingen af for eksempel for tidligt fødte. Vi siger ikke til dem, at nu har du opbrugt din ration i sundhedsbudgettet, så nu stopper vi," sagde han.
Efter hans vurdering bør politikerne overveje, hvad den udvikling gør ved forholdet mellem politikere og læger og ved lægernes forhold til patienterne.
Det syvende princip skal uddybes
Leif Vestergaard Pedersen brugte også en del af oplægget på det syvende princip for prioritering af sygehuslægemidler. Princippet giver mulighed for, at læger ud fra en konkret lægefaglig vurdering kan behandle med lægemidler, som er afvist som standardbehandling.
Han kaldte princippet godt på mange måder, men pegede på, at det i praksis kan blive udhulet, hvis patienternes sag vurderes efter samme model, som Medicinrådet allerede har brugt til at afvise lægemidlet.
"Problemet er, at hvis patienterne bliver puttet ind i den samme evalueringsmodel, som er anvendt i Medicinrådet, så kan den komité ikke nå frem til andet end at sige nej i langt, langt de fleste tilfælde," sagde han.
Ifølge Leif Vestergaard Pedersen er det også problematisk, hvis læger, som er ude af klinikken, skal træffe den type beslutninger.
Samtidig understregede han, at det syvende princip ikke må blive en genvej til at gøre et lægemiddel til standardbehandling. Der skal være en særlig grund. Det kan ifølge ham være patienter, som er blevet svigtet af sundhedsvæsenet, patienter uden andre muligheder eller patienter med et meget atypisk forløb.
"Der må være en form for retfærdighed. Hvis en patient bliver svigtet af sundhedsvæsenet, så må vi blive villige til at bruge nogle ekstra kræfter på at hjælpe patienten," sagde han.
Er lægernes ordinationsret blevet umoderne - eller har de kolde kontanter fået hovedrollen?
I første del af webinaret stod det klart, at dansk kræftbehandling halter efter, at migrænepatienter har begrænset adgang til behandling, og at patienter med sjældne sygdomme og f.eks. hudsygdommen HS påvirkes af stramme regler og prioriteringer.
Men hvad er løsningerne - kan vi finde balancen? I den anden del præsenterede klinikerne deres bud over for centrale aktører ved de instanser, der vurderer og regulerer adgangen til medicin i Danmark, og de politikere, der sætter rammerne for arbejdet.
Blandt oplægsholderne var blandt andre Lars Ehlers, Simon Francis Thomsen, Peter Meldgaard, Laurids Østergaard Poulsen og Faisal Mohammad Amin (neurologi)
Blandt oplægsholderne var blandt andre Leif Vestergaard Pedersen, Hanne Melgaard Nielsen, Malene Støchkel Frank og Morten Ladekarl. I den politiske debat deltog bl.a. Anders Kühnau og Charlotte Green.
