Kristian Lund, chefredaktør på Medicinske Tidsskrifter.
Off-label er systemets pæne ord for dobbeltmoral
KOMMENTAR. Off-label betyder, at medicin bruges til noget andet, end den er godkendt til. Medicintilskudsnævnet, Lægemiddelstyrelsen og regionerne advarer mod brugen, når den kan koste penge, men peger selv på den, når den er billigere, skriver chefredaktør Kristian Lund i denne klumme. Resultatet er et system, hvor lægernes valg mistænkeliggøres, mens myndighederne bøjer reglerne, når de kan spare penge.
Off-label-brug indebærer anvendelse af godkendt medicin uden for den registrerede indikation og anvendes i klinisk praksis, når evidens eller behandlingsbehov tilsiger det.
Samtidig indgår off-label i stigende grad i prioriterings- og tilskudsmodeller, hvor billigere behandlinger kan anvendes før dyrere, godkendte alternativer.
Det aktualiserer spørgsmål om evidensgrundlag, gennemsigtighed og ansvarsfordeling mellem læger, myndigheder og lovgivning.
Vi sætter fokus på problemer og muligheder ved brug af off-label-behandling.
Artikler i fokus-serien:
Kræftlæger vil bruge off-label medicin til patienter med sjældne tumorer
Professor: Forsøg med off-label medicin kan presse lægemiddelindustrien ud af Danmark
Off-label er systemets pæne ord for dobbeltmoral
Off-label anvendelse af medicin kommer nok aldrig på mode i medicinalindustrien, som får røde knopper bare ved tanken.
Det forstår man egentlig godt i betragtning af de enorme beløb, industrien tvinges til at investere i kliniske studier, som skal dokumentere lægemidlernes effekt. Det må gøre ondt, når andre lægemidler kan blive taget i brug uden sådanne investeringer.
Ikke desto mindre er off-label-lægemidler på vej til at blive endnu mere udbredt – på trods af kompleksiteten, på trods af de juridiske og forvaltningsmæssige udfordringer, etikken og i virkeligheden også på trods af de kommercielle urimeligheder.
På den ene side repræsenterer off-label anvendelse af lægemidler ofte noget af det ypperste inden for lægekunsten: Nemlig der hvor læger bruger alle midler for at finde den præcise diagnose, ofte til sjældne sygdomme, og så finde nøjagtig det lægemiddel, som matcher sygdommen – uanset hvad lægemidlet har af oprindelige indikationer.
Hvis det gøres på den rette måde, er det genialt. Et mesterværk af lægekunst.
Nuancerne i off-label: Statens dobbeltmoral
Men off-label rummer også andre nuancer end de tilfælde, hvor læger finder medicin til patienter, som ikke har behandlingsmuligheder med on-label lægemidler.
Vi begynder i den ene ende af det danske regulative system, nemlig hos Medicintilskudsnævnet, der er et organ under Lægemiddelstyrelsen, altså staten.
Her kan man opleve afgørelser, hvor nævnet afviser at bevilge tilskud til et lægemiddel alene med henvisning til risikoen for, at det kan blive brugt off-label til andre indikationer.
Her styres nævnet af frygten for at bruge tilskudsmidler til behandling af sygdomme, som nævnet ikke ønsker at støtte.
Med den slags afgørelser demonstrerer nævnet og Lægemiddelstyrelsen altså, at man ikke har tillid til lægernes faglighed og disciplin, og det er helt legitimt i de kredse.
Mest spektakulært så man det med GLP-1-afgørelserne for et par år siden. Dengang ville nævnet ikke give tilskud til lægemidlerne til type 2-diabetes af frygt for, at de også ville blive brugt til behandling af overvægt. Man kan sige, at diabetespatienterne betalte prisen for Medicintilskudsnævnets mistro.
Det er det mest kendte eksempel, men det opleves også med andre lægemidler.
Mellem linjerne på sådanne afgørelser forstås det, at off-label anvendelse af lægemidler er dubiøst.
Modsat så er det ikke usædvanligt, at det selvsamme tilskudsnævn vælger, at et lægemiddel først opnår tilskud, når lægen har afprøvet en række andre billigere lægemidler forinden. Det sker, at et eller flere af disse lægemidler er off-label.
Medicintilskudsnævnet viger med andre ord ikke tilbage for selv at praktisere dobbeltmoral – nemlig når nævnet øjner muligheden for at spare penge.
Regionernes dobbelmoral
I en anden ende af det regulatoriske spektrum har vi Medicinrådet, velsagtens det ypperligste, vi har, når det gælder medicinvurdering. Her er standarderne så høje, at off-label-lægemidler indlysende aldrig kan anbefales. Tværtimod stilles der her uhyre krav til dokumentation og evidens. Den mindste afvigelse fra den bedste standard straffes prompte med en afvisning.
Medicinrådet er regionernes regulative organ – her afgøres det, hvilke lægemidler som kan tages i anvendelse til landets sygehuse. Medicinrådets standard er dermed også regionernes standard – eller rettere; det kunne man tro. Men sådan er det ikke. Ved siden af Medicinrådet træffer regionerne mange andre beslutninger om anvendelse af lægemidler. En del af disse afgørelser knytter sig til de såkaldte basislister, som regionerne udarbejder til vejledning af almen praksis.
Her holder regionerne sig ikke tilbage for at pege på off-label-anvendelse af lægemidler, for eksempel til smertebehandling, inden for psykiatrien, til børn eller gamle mennesker og i mange andre sammenhænge.
I visse af disse sammenhænge er der gode grunde til at pege på off-label-anvendelse af lægemidler – der er nemlig ingen alternativer, og selvom der ikke er evidens bag den pågældende anvendelse, så kan der være års historik bag, som godt kan legitimere valget af medicin.
Men i andre sammenhænge så skyldes valget sparehensyn. Det handler om at tvinge lægerne til at afprøve de billigste muligheder, inden de skrider til lægemidler, som dur. Og som er dyre.
Regionerne kan altså på den ene side afvise lægemidler, hvis dokumentationen ikke er stærk nok. Uden massiv evidens får medicinalvirksomhederne en begmand.
På den anden side kan de samme regioner selv pege på off-label-lægemidler, når det sker via andre kanaler end Medicinrådet. Her er kravene ikke nødvendigvis de samme.
Det er værd at minde om, at Danmark som det eneste land i Europa har valgt at overlade store dele af det regulatoriske arbejde til andre end staten. Vi valgte regionerne, selvom de kan mistænkes for ikke altid at have patienternes interesser for øje.
Netop derfor må man kunne forvente høj kvalitet, klare principper og ensartede standarder.
Men når det gælder off-label-lægemidler, viser regionerne sig parate til at gå på akkord med principperne.
DanNORMS viser flere veje gennem nåleøjet
Spørgsmålet om off-label anvendelse af lægemidler bliver aktuelt med det såkaldte DanNORMS-studiet, som netop nu er ved at blive afsluttet. Studiet skal dokumentere, om lægemidlet Rituximab kan bruges som erstatning for Ocrevus, der i dag er en udbredt standardbehandling mod sclerose (MS). Rituximab er billigere, men er ikke godkendt til den pågældende behandling.
Dette studie gennemføres af Rigshospitalets scleroseafdeling, og det finansieres af Danske Regioner via en særlig forskningspulje. Den samlede pris er cirka 40 millioner kroner. Altså en betydelig udskrivning for regionerne.
Når studiet publiceres til efteråret, er det hensigten at bruge resultaterne til at søge godkendelse af Rituximab hos EMA. Lykkes det, kan Rituximab bane vejen for en ny standardbehandling i Danmark – og Europa.
Det interessante er, at den nuværende standardbehandling, Ocrevus, i sin tid blev anbefalet af Medicinrådet, fordi dokumentationen levede op til meget høje krav. Mange i scleroseverdenen kan huske, at Medicinrådet nærmest blev ondskabsfulde, da rådet til indikationen Primær Progressiv MS (PPMS) valgte at lave en indikationsbegrænsning, så patienter ældre end 45 år blev undtaget fra få Ocrevus. I den aldersgruppe var effekten ikke så overbevisende. Indikationsbegrænsningen var spektakulær, fordi langt de fleste PPMS-patienter er ældre end 45 år.
De samme krav kan DanNORMS-studiet næppe leve op til. Men i regionernes egen kanal er det åbenbart heller ikke nødvendigt.
Derfor er der to kanaler til at nå gennem nåleøjet: Vejen med høje krav, som lægemiddelindustrien skal gå, og så vejen, som regionerne selv kan gå.
Der gælder altså flere standarder for off-label-lægemidler: The good, hvor patienterne har et behov, som ikke kan løses konventionelt. The not so good, hvor off-label-lægemidler skal spare penge. Og så er der åbenbart også en standard midt imellem.
Personerne er de samme
Men selv om der formelt set er to veje til at ibrugtage lægemidler i regionerne – Medicinrådets og regionernes egne – er det imidlertid ofte de samme personer, som træffer beslutningerne. De skal altså holde tungen lige i munden og nøje indprente sig, i hvilket regi de optræder.
I henseende til DanNORMS er det interessant, at de toneangivende medlemmer af den styregruppe, som traf beslutningen om at muliggøre DanNORMS-studiet, også var de toneangivende medlemmer af Medicinrådet, da Ocrevus i 2018 og 2019 blev anbefalet – med indikationsbegrænsninger og hele molevitten – nemlig det daværende formandskab, Steen Werner Hansen og Jørgen Schiøler Kristensen.
Off-label er i sandhed komplekst.
- Deltag i debatten – send dit indlæg sammen med et vederlagsfrit billede af dig selv til
Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den. - Debatindlæg: 2.000-6.000 tegn
- Kronik: 6.000-12.000 tegn
