Malene Støchkel Frank, formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, peger på et paradoks i kræftbehandlingen: Patienter får analyseret deres kræft genetisk, men får ofte afslag på den behandling, analyserne peger på.
Kræftlæge-formand: Selv om præcisionsmedicin findes, får patienterne ofte nej
Danmark har investeret politisk og økonomisk i personlig medicin til kræftpatienter. Men når en genetisk analyse peger på en mulig behandling, ender lægerne ofte med at måtte give patienten et nej.
Det sagde Malene Støchkel Frank, formand for Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, DSKO, og overlæge på Klinisk Onkologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, på Medicinske Tidsskrifters webinar "Kan vi finde balancen – stærk ordinationsret eller stram økonomi?" torsdag 23. april.
Webinaret var arrangeret af Medicinske Tidsskrifter, hvor klinikere, patientforeninger, repræsentanter fra Medicinrådet og politikere diskuterede lægers ordinationsret, Medicinrådets rolle og adgangen til ny medicin i Danmark.
Malene Støchkel Frank beskrev et paradoks, som ifølge hende fylder i den kliniske hverdag: Kræftlægerne har i stigende grad fået adgang til at undersøge patienternes kræft genetisk, men mulighederne for at handle på svarene følger ikke altid med.
“Det er der, paradokset starter, fordi vi må godt lave genomisk tumorprofilering, men når vi så når til adgang til præcisionsmedicin, så begynder det at blive vanskeligt,” sagde hun.
Genomisk tumorprofilering betyder, at lægerne undersøger en prøve fra patientens kræftknude for genetiske forandringer. Formålet er at finde mutationer eller andre særlige træk ved kræften, som kan gøre det muligt at vælge en mere målrettet behandling.
Ifølge Malene Støchkel Frank bruges analyserne især hos patienter med udbredt kræft, hvor de almindelige behandlingsmuligheder er brugt op eller næsten brugt op. Når analysen peger på en mutation, kan lægerne i nogle tilfælde også se et muligt lægemiddel, som biologisk set kan give mening for netop den patient.
Problemet opstår, når lægemidlet ikke er standardbehandling. Så skal lægerne søge om individuel ibrugtagning i de regionale lægemiddelkomitéer.
“Vi laver ofte en omfattende ansøgning til de regionale lægemiddelkomitéer og får desværre også ofte afslag,” sagde hun.
Så står lægen tilbage med en patient, der først har fået at vide, at kræften har et særligt genetisk træk, og at der måske findes et lægemiddel, som kan ramme netop det træk. Bagefter må lægen forklare, at behandlingen alligevel ikke kan tilbydes.
“Og måske var der ikke flere behandlingstilbud til den her pågældende patient,” fortalte Malene Støchkel Frank.
Store regionale forskelle
Afslagene rammer heller ikke ens i hele landet. Malene Støchkel Frank henviste til opgørelser, der viser store forskelle på afslagsraterne, afhængigt af hvor i landet ansøgningen behandles. Hun pegede på, at afslagsraten ligger omkring ti procent i én opgørelse for Danmark samlet, mens den i Østdanmark ligger omkring 40 procent.
Ifølge hende hænger forskellene blandt andet sammen med forskellige økonomiske modeller og med, hvordan medicinen finansieres i regionerne. Dermed bliver adgang til en mulig behandling ikke kun et spørgsmål om kræftens biologi og patientens situation, men også om regional økonomi.
Samtidig understregede hun, at der ikke er tale om store patientgrupper. Danmark har omkring 400.000 kræftpatienter, men i 2024 var der 541 ansøgninger om individuel ibrugtagning.
“Så det er jo ganske få udvalgte patienter, som vi taler om her,” sagde hun.
Ifølge Malene Støchkel Frank handler ansøgningerne netop om patienter, hvor lægerne ser en særlig grund til at prøve en behandling, fordi kræftens genetiske profil peger i en bestemt retning.
Fagspecialister mangler i ny komité
En del af løsningen skulle være Regionernes Fælles Lægemiddelkomité, som er etableret som led i Kræftplan V. Tanken er blandt andet at samle vurderingen af individuelle ansøgninger ét sted og mindske uligheden mellem regionerne.
Malene Støchkel Frank er positiv over for ambitionen om mere ensartede vurderinger, men hun er bekymret for, om den nye model får den rette faglige tyngde. Som hun beskrev det, bygger komitéen primært på kliniske farmakologer, der vurderer studier, effektdata og bivirkninger, og lægefaglige direktører, der har det økonomiske ansvar.
Det tredje ben mangler, mener hun: de sygdomsspecifikke fagspecialister.
“I vores optik mangler vi jo hele det faglige ben. Altså fagspecialister, som i virkeligheden formår at vurdere de her højt specialiserede vurderinger, som der skal foretages,” sagde hun.
Hun pegede på, at vurderingen af præcisionsmedicin kræver detaljeret viden om den enkelte kræftsygdom, tidligere behandlinger, patientens almene tilstand, bivirkninger, hjernemetastaser, tumorkarakteristika og mulige resistensmekanismer.
“Vi mangler i virkeligheden hele patientperspektivet. Vi mangler viden omkring, hvordan ser standardbehandlingerne ud, der er givet indtil nu? Er der stadigvæk standardbehandlingsmuligheder tilbage? Hvordan har patienterne tålt behandlingen indtil videre?” sagde hun.
Ifølge Malene Støchkel Frank er onkologien blevet så specialiseret, at selv en erfaren kræftlæge kan have svært ved at vurdere en sag uden for sit eget felt. Hun brugte sig selv som eksempel: Som lungeonkolog ville hun have svært ved at vurdere en brystkræftpatient i sidste behandlingslinje og afgøre, om en ikke-godkendt behandling gav mening.
“Hvis man ikke er specialist, så er det utroligt svært at vurdere dem på en retfærdig vis,” sagde hun.
Derfor bør vurderingen efter hendes opfattelse ikke kun handle om, at der sidder onkologer med. Det afgørende er, at de rette onkologer med den relevante sygdomsspecifikke viden bliver inddraget i den konkrete sag.
“Så i virkeligheden skal vi næsten i hver eneste tilfælde finde ud af, hvem vil egentlig være de bedste til at vurdere de her ansøgninger,” sagde hun.
DSKO har ifølge Malene Støchkel Frank tidligt i processen tilbudt at udpege fagspecialister til arbejdet.
“Vores opfattelse er, at vi ikke rigtigt er blevet hørt. Jo, vi er blevet hørt, men vi er ikke blevet taget ind i processen,” sagde hun og fortsatte:
“Det er det her allermest højt specialiserede område, som vi har med at gøre. Og det er simpelthen, kan man sige, uværdigt for patientvurderingerne, at der ikke sidder nogen fagspecialister med til de her vurderinger”.
Ønsker national pulje
For Malene Støchkel Frank handler uligheden også om penge. Så længe økonomien ligger i de enkelte regioner, vil der efter hendes vurdering være risiko for, at patienter vurderes forskelligt, alt efter hvor udgiften lander.
“Det er jo også en af de ting, der gør, at der er ulighed i afslagsraterne,” sagde hun.
Derfor ønsker DSKO en national medicinpulje til sager om individuel ibrugtagning. En sådan pulje skal efter selskabets opfattelse gøre adgangen mere ensartet og mindske risikoen for, at regional økonomi får afgørende betydning for patientens mulighed for behandling.
Hun understregede, at DSKO godt ved, at der skal prioriteres, og at kræftområdet er dyrt. Men hvis Danmark politisk har besluttet at satse på personlig medicin og præcisionsmedicin, skal der også være en reel mulighed for at give medicin, når analyserne peger på en relevant behandling.
Flere betingede godkendelser
Malene Støchkel Frank blev også spurgt, hvad DSKO ønsker at få med i den kommende evaluering af Medicinrådet. Hun understregede, at der er forskellige holdninger til Medicinrådet blandt DSKO’s medlemmer, men pegede på ét tydeligt ønske: flere betingede godkendelser.
Med betingede godkendelser kan en behandling tages i brug, mens der samtidig indsamles data om effekt og bivirkninger. Det kan være særligt relevant i præcisionsmedicin, hvor patientgrupperne ofte er små, og hvor den klassiske dokumentation kan være vanskelig at opbygge, før lægemidlet vurderes.
Hun pegede samtidig på, at der er en personlig medicin-database på vej i regi af Kræftplan V. Den skal kunne samle real-world data, altså viden fra den kliniske hverdag om, hvordan behandlingerne virker hos de patienter, lægerne faktisk møder.
Til sidst rettede Malene Støchkel Frank en opfordring til lægemiddelindustrien. Klinikerne vil gerne inddrages tidligere, når studier designes, så undersøgelserne giver svar på de spørgsmål, lægerne står med i klinikken.
“Vi vil rigtig gerne have, at undersøgelserne bliver opsat på en måde, hvor vi tænker, at vi får de rigtige svar,” sagde hun.
Hun efterlyste også bedre brug af biomarkører. Biomarkører kan blandt andet hjælpe lægerne med at se, hvilke patienter der har gavn af behandlingen, og hvornår behandlingen kan stoppes igen.
Hun brugte immunterapi som eksempel. Nogle behandlinger bliver godkendt til to års brug, men ifølge Malene Støchkel Frank ved man ikke altid, om to år er den rette varighed for alle patienter.
Bedre biomarkører kan ifølge hende både forbedre behandlingen og spare penge, hvis nogle patienter kan behandles i kortere tid.
“Der er jo også noget at spare, hvis vi kan gå fra to års behandling til et halvt års behandling,” sagde hun.
Hun efterlyste samtidig studier, der i højere grad inkluderer de patienter, lægerne faktisk ser i klinikken, og ikke kun dem, der har de bedste forudsætninger for at klare sig godt.
Er lægernes ordinationsret blevet umoderne - eller har de kolde kontanter fået hovedrollen?
I første del af webinaret stod det klart, at dansk kræftbehandling halter efter, at migrænepatienter har begrænset adgang til behandling, og at patienter med sjældne sygdomme og f.eks. hudsygdommen HS påvirkes af stramme regler og prioriteringer.
Men hvad er løsningerne - kan vi finde balancen? I den anden del præsenterede klinikerne deres bud over for centrale aktører ved de instanser, der vurderer og regulerer adgangen til medicin i Danmark, og de politikere, der sætter rammerne for arbejdet.
Blandt oplægsholderne var blandt andre Lars Ehlers, Simon Francis Thomsen, Peter Meldgaard, Laurids Østergaard Poulsen og Faisal Mohammad Amin (neurologi)
Blandt oplægsholderne var blandt andre Leif Vestergaard Pedersen, Hanne Melgaard Nielsen, Malene Støchkel Frank og Morten Ladekarl. I den politiske debat deltog bl.a. Anders Kühnau og Charlotte Green.
